47例ABO血型报告错误原因分析
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１ 材 料 与 方 法
续表 １ ４ ７例 血 型 鉴 定 报 告 错 误 情 况 （ ” ）
１ ． １ 材 料 秦 皇 岛 市 海 港 医 用 玻 璃 三 菱 载 物 片 ； 专 用
ＡＢ Ｏ、 ＲＨＤ 血 型 鉴 定 纸 质 卡 ； 奥林 巴斯显微 镜 ； 长 春 博 讯 专 用
检 验科 的 血 型 鉴 定 报 告 在 临 床 安 全 输 血 中 起 着 非 常 关 键 的作 用 ， 是临床输血顺利进 行 、 及 时 抢 救 患 者 生 命 中重 要 的 一 环 。本 文通 过对 ｌ ｏ年 间本 科 血 型 报 告 错 误 原 因 进 行 分 析 ， 以 预 防今 后 工 作 中 错 误 的 发 生 ， 现将分析报道如下 。
检 验 医学 与临 床 ２ ０ １ ４年 ５月 第 １ １卷 第 ９期 Ｉ ａ ｂ Ｍｅ ｄ Ｃ ｌ ｉ ｎ， Ｍａ ｙ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ １ ． １ １ ， Ｎｏ ． ９
・
Ｉ Ｉ 缶床 研 究 ・
４ ７例 ＡＢ Ｏ 血 型 报 告 错 误 原 因分 析
王雪 强 ， 周 国芹△， 张 兰珂 ， 魏素志， 杨韵 霞（ 河 北省邢 台市人 民医 院 ０ ５ ４ ０ ３ １ ）
血 型， 使其标准化 ， 降低 血 型鉴 定错 误 率 ， 实现 零 误 差 。 【 关键词】 Ａ ｔ Ｋ） 血型； 报告错误 ； 微 柱 凝胶 Ｄ ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ － ９ ４ ５ ５ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ９ ． ０ ４ ７ 文献标志码 ： Ａ 文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ９ ４ ５ ５ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ９ － １ ２ ４ ８ — ０ ２
２ ０ ０ ７ 年 １ ２月 是 用 玻 片 法 只 做 正 定 型 ， 共发生 ３ ６例 错 误 ， 以 员 工 人 为操 作 不 规 范 、 冷凝 集 、 标 本 采 集错 误 、 老年 患 者 为 主；
孵 育器、 离心机 、 移液器 ； 长春博讯生物微柱凝胶血型鉴定卡 。 １ ． ２ 试 剂 单 克 隆 抗 Ａ、 抗 Ｂ血 清 （ 上 海 血 液 生 物 医药 有 限公 司、 长春博德生物技术 有限 责任公 司） ； Ａ Ｂ Ｏ 反 定 型 标 准 Ａ、 Ｂ
红细胞（ 上 海 血 液 生 物 医药 有 限公 司或 血 库 自制 ） 。
（ １ ４ ／ １ ７ ） 是在 ２ ０ ０ ３年 １ 月至 ２ ０ ０ ７年 １ ２月 发 生 ， 在 这 期 间 护 上
１ Ｏ 年 间共 发 生 ４ ７例 血 型 鉴 定 报 告 错 误 ， ２ ０ ０ ３年 １月 至
抽 血 后 未将 试 管 上 的 条码 及 时 贴 到 化验 申请 单上 ， 由于 忙 乱 贴 错标本 ； ２例 是 由 于 护 士 抽 血 核 对 患 者 未 对 床 号 ， 而 是 直 接 询 问患者 ， 患 者 在 未 听 清 时 就 随 口答 应 ； 另外 ４例 是 由 刚 到 医 院 实 习的 护 士 抽 错 标 本 。检 验 科 人 员 混 淆 的 ６例 标 本 ， ３例 是 夜 班 接 血 后 未 及 时 核对 条 码 使 标 本 颠 倒 ； ３例 是 因 实 习 生 将 标 本 混 淆 。而 在 ２ ０ ０ ８年 １月 至 ２ ０ ０ ９年 １ ２月 的 ３ 例， ２例 是 因 为 护 士先将 患者的试管 条码在护理 站贴好 ， 再去抽血 ， 抽 血 又让 实 习生去抽 ， 实 习 生 未对 条码 而将 采 血 管颠 倒 。 自 ２ ０ ０ ７年 １ ２月
【 摘 要】 目 的 分析 检 验 科 １ ｏ年 间 ＡＢ Ｏ 血 型 报 告 错 误 的原 因， 确 保 血 型 鉴 定 的 可 靠 性 。方 法 采 用 回顾 性
分析 ２ ０ ０ ３年 １月 至 ２ ０ １ ２ 年 １ ２月 检 验 科 血 型报 告 错 误 原 因 并 总 结 。结 果 １ ０年 间共 发 生 ４ ７例 血 型 报 告 错 误 。 ２ ０ ０ ３年 １月 至 ２ ０ ０ ７年 １ ２月是 用玻 片 法 只做 正 定型 ， 共发生 ３ ７例 错 误 ， 以 员 工人 为操 作 不 规 范 、 冷凝 集、 标 本 采 集 错误 、 老年人为主 ； ２ ０ ０ ８ 年 １月 至 ２ ０ ０ ９年 １ ２月采 用 正 反 定 型 共 发 生 ９例 ， 以试 验 结 果 正 确 而 输 入 电 脑 错 误 为 主 ；
１ ． ３ 标 本 来 源 ２ ０ ０ ３ 年 １月 至 ２ ０ １ ２ 年１ ２月 本 院 门诊 和住 院
患者送检鉴定血型标本 。
１ ． ４ 方 法
３ 讨 论
１ ． ４ ． １ ＡＢ Ｏ血型常规鉴定玻片法 程》 第 ２ 版操作＿ １ ］ 。 １ ． ４ ． ２ 微柱凝胶血型鉴定法 鉴 定 说 明书 操 作 。
２ 结 果
按《 全 国 临 床 检 验 操 作 规
３ ． １ 导 致 血 型 报 告 错 误 的 主 要 原 因分 析 及 改 进 措 施 由表 １ 按 长 春 博 讯 生 物 微 柱 凝 胶 血 型 可知 ， 导 致 血 型 报 告 错 误 的原 因 主 要 是 标 本 错 误 （ 护 士 抽 错 标 本或检验 者标 本混 淆 共 １ ７例 ， 占总错误 的 ３ ６ ． ２ ） ， ８ ２ ． ４
２ ０ｌ Ｏ年 １月 至 ２ ０ １ ２年 １ ２月采 用微 柱 凝 胶 法 鉴 定血 型 ， 发 生 １例 血 型报 告 错 误 。结 论 血 型 鉴 定 必 须 采 用正 反 定
型； 加 强 血 型 鉴 定 的前 、 中、 后全过程的质量管理 ， 及 时 完善 各 种 规 章 制 度 ； 建议 有 条 件 的 医 院 采 用 微 柱 凝 胶 法 鉴 定
续表 １ ４ ７例 血 型 鉴 定 报 告 错 误 情 况 （ ” ）
１ ． １ 材 料 秦 皇 岛 市 海 港 医 用 玻 璃 三 菱 载 物 片 ； 专 用
ＡＢ Ｏ、 ＲＨＤ 血 型 鉴 定 纸 质 卡 ； 奥林 巴斯显微 镜 ； 长 春 博 讯 专 用
检 验科 的 血 型 鉴 定 报 告 在 临 床 安 全 输 血 中 起 着 非 常 关 键 的作 用 ， 是临床输血顺利进 行 、 及 时 抢 救 患 者 生 命 中重 要 的 一 环 。本 文通 过对 ｌ ｏ年 间本 科 血 型 报 告 错 误 原 因 进 行 分 析 ， 以 预 防今 后 工 作 中 错 误 的 发 生 ， 现将分析报道如下 。
检 验 医学 与临 床 ２ ０ １ ４年 ５月 第 １ １卷 第 ９期 Ｉ ａ ｂ Ｍｅ ｄ Ｃ ｌ ｉ ｎ， Ｍａ ｙ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ １ ． １ １ ， Ｎｏ ． ９
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Ｉ Ｉ 缶床 研 究 ・
４ ７例 ＡＢ Ｏ 血 型 报 告 错 误 原 因分 析
王雪 强 ， 周 国芹△， 张 兰珂 ， 魏素志， 杨韵 霞（ 河 北省邢 台市人 民医 院 ０ ５ ４ ０ ３ １ ）
血 型， 使其标准化 ， 降低 血 型鉴 定错 误 率 ， 实现 零 误 差 。 【 关键词】 Ａ ｔ Ｋ） 血型； 报告错误 ； 微 柱 凝胶 Ｄ ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ － ９ ４ ５ ５ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ９ ． ０ ４ ７ 文献标志码 ： Ａ 文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ９ ４ ５ ５ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ９ － １ ２ ４ ８ — ０ ２
２ ０ ０ ７ 年 １ ２月 是 用 玻 片 法 只 做 正 定 型 ， 共发生 ３ ６例 错 误 ， 以 员 工 人 为操 作 不 规 范 、 冷凝 集 、 标 本 采 集错 误 、 老年 患 者 为 主；
孵 育器、 离心机 、 移液器 ； 长春博讯生物微柱凝胶血型鉴定卡 。 １ ． ２ 试 剂 单 克 隆 抗 Ａ、 抗 Ｂ血 清 （ 上 海 血 液 生 物 医药 有 限公 司、 长春博德生物技术 有限 责任公 司） ； Ａ Ｂ Ｏ 反 定 型 标 准 Ａ、 Ｂ
红细胞（ 上 海 血 液 生 物 医药 有 限公 司或 血 库 自制 ） 。
（ １ ４ ／ １ ７ ） 是在 ２ ０ ０ ３年 １ 月至 ２ ０ ０ ７年 １ ２月 发 生 ， 在 这 期 间 护 上
１ Ｏ 年 间共 发 生 ４ ７例 血 型 鉴 定 报 告 错 误 ， ２ ０ ０ ３年 １月 至
抽 血 后 未将 试 管 上 的 条码 及 时 贴 到 化验 申请 单上 ， 由于 忙 乱 贴 错标本 ； ２例 是 由 于 护 士 抽 血 核 对 患 者 未 对 床 号 ， 而 是 直 接 询 问患者 ， 患 者 在 未 听 清 时 就 随 口答 应 ； 另外 ４例 是 由 刚 到 医 院 实 习的 护 士 抽 错 标 本 。检 验 科 人 员 混 淆 的 ６例 标 本 ， ３例 是 夜 班 接 血 后 未 及 时 核对 条 码 使 标 本 颠 倒 ； ３例 是 因 实 习 生 将 标 本 混 淆 。而 在 ２ ０ ０ ８年 １月 至 ２ ０ ０ ９年 １ ２月 的 ３ 例， ２例 是 因 为 护 士先将 患者的试管 条码在护理 站贴好 ， 再去抽血 ， 抽 血 又让 实 习生去抽 ， 实 习 生 未对 条码 而将 采 血 管颠 倒 。 自 ２ ０ ０ ７年 １ ２月
【 摘 要】 目 的 分析 检 验 科 １ ｏ年 间 ＡＢ Ｏ 血 型 报 告 错 误 的原 因， 确 保 血 型 鉴 定 的 可 靠 性 。方 法 采 用 回顾 性
分析 ２ ０ ０ ３年 １月 至 ２ ０ １ ２ 年 １ ２月 检 验 科 血 型报 告 错 误 原 因 并 总 结 。结 果 １ ０年 间共 发 生 ４ ７例 血 型 报 告 错 误 。 ２ ０ ０ ３年 １月 至 ２ ０ ０ ７年 １ ２月是 用玻 片 法 只做 正 定型 ， 共发生 ３ ７例 错 误 ， 以 员 工人 为操 作 不 规 范 、 冷凝 集、 标 本 采 集 错误 、 老年人为主 ； ２ ０ ０ ８ 年 １月 至 ２ ０ ０ ９年 １ ２月采 用 正 反 定 型 共 发 生 ９例 ， 以试 验 结 果 正 确 而 输 入 电 脑 错 误 为 主 ；
１ ． ３ 标 本 来 源 ２ ０ ０ ３ 年 １月 至 ２ ０ １ ２ 年１ ２月 本 院 门诊 和住 院
患者送检鉴定血型标本 。
１ ． ４ 方 法
３ 讨 论
１ ． ４ ． １ ＡＢ Ｏ血型常规鉴定玻片法 程》 第 ２ 版操作＿ １ ］ 。 １ ． ４ ． ２ 微柱凝胶血型鉴定法 鉴 定 说 明书 操 作 。
２ 结 果
按《 全 国 临 床 检 验 操 作 规
３ ． １ 导 致 血 型 报 告 错 误 的 主 要 原 因分 析 及 改 进 措 施 由表 １ 按 长 春 博 讯 生 物 微 柱 凝 胶 血 型 可知 ， 导 致 血 型 报 告 错 误 的原 因 主 要 是 标 本 错 误 （ 护 士 抽 错 标 本或检验 者标 本混 淆 共 １ ７例 ， 占总错误 的 ３ ６ ． ２ ） ， ８ ２ ． ４
２ ０ｌ Ｏ年 １月 至 ２ ０ １ ２年 １ ２月采 用微 柱 凝 胶 法 鉴 定血 型 ， 发 生 １例 血 型报 告 错 误 。结 论 血 型 鉴 定 必 须 采 用正 反 定
型； 加 强 血 型 鉴 定 的前 、 中、 后全过程的质量管理 ， 及 时 完善 各 种 规 章 制 度 ； 建议 有 条 件 的 医 院 采 用 微 柱 凝 胶 法 鉴 定