抑郁症面面观(原稿)

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抑郁症面面观(原稿)
抑郁症面面观(原稿) 抑郁症面面观（第一期）内科医生识别与治疗抑郁症的技巧内科医生面临的抑郁症抑郁症是最常见，并对人类健康影响最大的疾病之一。

其发生率高，致残可能性大（多因自杀行为所致），对患者本人、家庭、以至整个社会都会造成精神和肉体上的伤害。

抑郁症不仅可表现为精神上的情感低落、自责自罪、消极悲观，而且许多患者会出现的疼痛、疲乏、睡眠障碍等躯体症状。

有时，抑郁症患者呈现给医生的主要临床表现就是一些难以明晰归属与准确诊断的躯体症状；因此。

造成的后果往往是不尽的检查，无效的转诊及徒劳的花费。

另一方面，许多躯体疾病患者会伴发抑郁障碍（表 1）。

在一项对社区人群的调查发现，躯体疾病患者中多达 25%至 45%的人符合抑郁发作诊断标准或认为自己心情不佳，而普通人群中分别是 6%与 11%[1]。

Koenig 等报道的综合性医院住院患者中高达 64%会存在各种各样的抑郁症状[2]。

如此之高的抑郁症与抑郁症状发生率，使内科医生如何更积极、更有效地治疗这些患者，面临着新的挑战。

阿尔采木病，爱滋病痴呆，脑肿瘤，多发性硬化，享廷顿病，中风，头部外伤，帕金森病内分泌系统疾病甲状腺功能减退，
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柯兴病，糖尿病，阿狄森病心血管疾病充血性心力衰竭，心肌梗塞，冠心病自身免疫性疾病风湿性关节炎，系统性红斑狼疮其他疾病恶性肿瘤，慢性感染性疾病，营养不良，胰腺疾病，代谢障碍，恶性贫血，慢性疼痛综合征，慢性疲劳综合征一般说来，躯体疾病所伴发的抑郁障碍多为轻症抑郁(minor depression)，即这些患者中一半以上不能满足诸如美国制订的疾病诊断与统计手册(DSM)所要求的重症抑郁(major depression)诊断标准，但他们又确实存在或多或少的抑郁症状。

在研究用诊断标准(Research Diagnostic Criteria, RDC)中，曾对轻症抑郁的含义进行了归纳：
这是一种以相对持久的抑郁心境为主要表现的非精神病性发作，虽然会有某些明显的抑郁相 [3]关症状，但并不存在充分的抑郁症状群。

三分之二左右的抑郁症患者，最先就诊的医疗机构不是精神科，而是综合性医疗机构。

个中缘由：
一方面是社会文化因素的影响，人们担心被贴上抑郁、软弱、精神病的标签，人们忌讳去看精神科医生；另一方面则是因为抑郁症状与躯体疾病共发并存，以及抑郁症患者精神方面症状隐匿，而躯体症状凸现。

因此，内科医生是诊断、治疗抑郁症的第一线医生。

通常，只有在患者存在明显的精神方面症状，如消极自杀，或是
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如前所述，内科医生面临的抑郁症，在其症状结构，病情严重程度，治疗效应，预后转归等方面，与精神科医生面对的典型重症抑郁症患者，有着各自不同的特点[5]。

详见表 2 轻症抑郁症有如下特点[4]：
1. 抑郁心境
2. 2 项其他抑郁症状
3. 有求治要求
4. 这些症状并非由丧亲而引起
5. 症状持续时间 1～2 周由于躯体疾病伴发的抑郁障碍多为轻症抑郁这一特点，以及医生们受传统生物医学模式那种只见树木，不见森林的思维方式的束缚。

因此，造成漏诊或误诊，并耽搁、延误了正确治疗的患者不在少数。

如何识别抑郁症主流症状重要临床表现病情严重程度病程诊断与鉴别诊断治疗效应预后转归躯体症状突出食欲不振睡眠障碍性功能减退疲乏感、精力不济疼痛感较轻1～2周易被混淆、漏诊好及时治疗，预后良好以精神方面症状为主心境恶劣运动迟滞无望感、无助感自责自罪较重 2 周以上较易明确好大部分转归良好个别会因自杀等致死亡延误治疗，易致慢性化临床上，内科医生接诊那些以难以明状或是无法解释的躯体症状，如疲劳、慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛等）、性功能障碍、耳鸣、睡眠障碍，或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕该患者可能患的是抑郁症。

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另外，当内科医生所接诊的患者具有下述高危因素中的多项特点时，则更应引起重视：
1. 过去有抑郁发作史
2. 家族成员中有抑郁症患者
3. 存在应激性生活事件
4. 缺乏社会支持
5. 过去有焦虑发作史
6. 目前正处产后时期
7. 存在物质滥用（如烟、酒、药物）
8. 存在躯体疾病
9. 单身者10. 老年人11. 社会经济状况差12. 女性抑郁症的诊断与鉴别迄今，并无任何一种实验室检查或其他辅助检查手段能准确、有效地诊断出抑郁症。

对抑郁症的诊断主要依靠详细、客观的精神状况检查。

那些典型的重症抑郁，可视其是否满足诊断标准的要求（如DSM-IV）而定；但内科医生面临的情况往往并非如此，由于患者处于疾病发展的初期，病情相对较轻，躯体化症状多。

因此，若能采用一些标准化的评定量表（包括定式与半定式量表，自我评定与他人评定量表），则对明确诊断不无裨益。

然而，量表评分高低来自于评定操作者。

这一评定结果则决定着诊断的归属。

虽然各种量表的真实性、可靠性都已通过多次验证，获得公认。

但评定对象不同，对量表的理解和熟悉程度有异，终究会对最终评分产生影响。

再者一般情况内科医生下极少接受过与精神疾病相关的评定量表的培训。

为此，如何选择更为合理、更显公正、操作性较好的评定量表，
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是解决这一问题的关键所在。

有鉴于此，建议内科医生可选用Zungs 抑郁自评量表(Self-rating depression Scale, SDS)作为诊断抑郁症的辅助工具[6]。

该量表的效度、信度均较为理想，评定项目不复杂，费时不长，
容易理解，让患者自我评定，结果更显客观。

量表具体内容见表 3 有/全部时间有 1. 我觉得闷闷不乐，
情绪低沉 1 4 1 1 4 4 2 3 2 2 3 3 3 2 3 3 2 2 4 1 4 4 1 1 * 2. 我觉得一天之中早晨最好 3. 我一阵阵哭出来或觉得
想哭 4. 我晚上睡眠不好 * 5. 我吃得跟平常一样多 * 6. 我与异
性密切接触时和以往一样感到愉快 7. 我发觉我的体重在下降8. 我有便秘的苦恼 9. 我心跳比平时快 10. 我无缘无故地感到疲
乏 1 1 1 1 4 4 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 4 4 4 4 1 1 * 11. 我的头脑跟平常一样清楚 * 12. 我觉得经常做的事情并没有
困难 13. 我觉得不安而平静不下来 1 4 1 4 4 2 3 2 3 3 3 2 3 2 2 4 1 4 1 1 * 14. 我对将来抱有希望 15. 我比平常
容易生气激动 * 16. 我觉得作出决定是容易的 * 17. 我觉得自己
是个有用的人，有人需要我 * 18. 我的生活过得很有意思19. 我认为如果我死了别人会生活得好些 * 20. 平常感兴趣
的事我仍然照样感兴趣 *n: 为反向评定项目经过详细的精
神检查，辅以评定量表，我们可以判定该患者是否处于抑郁发作状态。

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但抑郁症可能是原发的，也可以是继发 4 1 3 2 2 3 1 4 4 3 2 1 于一些其他情况，如应激性生活事件（心因性抑郁）、罹患躯体疾病（器质性抑郁）等。

要进一步作出鉴别，则必须以全面的病史调查，完整的体格检查，恰当的实验室检查作为前提。

内科医生面临的抑郁症与患者躯体疾病一般有下列四种共存关系：
⑴.抑郁症与躯体疾病并列共存；⑵.抑郁症是缘于患者对患躯体疾病这一事件的应激反应；⑶抑郁症是由某些治疗躯体疾病的药物或其他医疗处置所致；⑷.抑郁是躯体疾病的临床表现之一[7] 。

抑郁症的治疗抑郁症对患者个人，家庭与整个社会的影响极大。

单就经济方面而言，据美国的统计，每年因抑郁症造成的经济损失高达 437 亿美元，其中很少部分是医疗、护理费用，而绝大多数为患者自杀、误工、失业及工作能力减退所造成的损失[7] 。

而对躯体疾病伴发抑郁的患者，抑郁还会加重甚至恶化原有的躯体疾病，影响患者的康复过程。

抑郁症虽常见且严重，但并非是一种让医生束手无策的疾病。

如果诊断正确、治疗及时，80%至 90%的患者会获得较快、较好的好转[9] 。

他们不仅会因此一扫阴霾，而且工作、学习能力也能一如既往。

许多病人会觉得我现在（较之生病时）如象换了一个人似的。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 我又恢复到了活力四射、灵气横逸、自信自强的本来面目。

对于那些因躯体疾病伴发抑郁的患者，抑郁症状的控制，情绪的好转，会使患者以一份乐观、豁达的心情面对现实，更利于他们与医护措施的合作。

对自身、对前途的信心再现，使他们增添了战胜疾病的勇气，躯体疾病也会因此恢复得更快、更好。

正因为内科医生是诊治抑郁症的首要把关者，因此，内科医生对抑郁症准确的把握，针对性的治疗，将极大地改进病人的预后；改善他们的生活质量；减少社会的损失。

现今对抑郁症的治疗，主要有药物治疗与心理治疗等方法。

心理治疗通过向患者解释疾病的性质、病情的演变与结局，让患者了解这一疾病；了解他的自身人格的长处与不足。

增强他们战胜疾病的勇气，重树自信，调整适应社会的生活方式，并给予不断的支持和积极的鼓励，可使大部分患者病情好转。

特别是轻症抑郁症患者可获得较满意的效果。

但心理治疗一则耗时较长，二则要求医生能准确把握病人的病情特点、人格特点及其他社会人类学特点，再则我国传统思维的影响上医院看病，医生若没给处方、用药，心里总不能踏实。

故此，药物治疗仍是治疗抑郁症的第一选择。

抗抑郁药物对不同病情、不同类型的抑郁症患者都有疗效，特别是对那些重症抑郁症、慢性抑郁症、复发的抑郁症以及那些有阳
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性家族史的抑郁症患者更是不可或缺的手段。

通过药物治疗，消除病人的各种症状，可大大缩短病期，改善患者的社会功能状况，减少抑郁症的致死与致残。

应指出的是：
抗抑郁药物的系统治疗、足够的剂量、充分的疗程是保证实现这一目的的基础。

而事实上，以往多数内科医生治疗抑郁症患者时，所处方的药物往往在规定的有效剂量范围以下，并仅作为一种短时对症治疗处理。

据统计，超过三分之一在综合性医疗机构诊治的抑郁症患者所获得的抗抑郁药物治疗疗程少于一个月，而五分之三的患者所服的药物低于规定的有效剂量 [10] 。

常用的抗抑郁药物抗抑郁药物治疗抑郁症的确切机制尚不清楚，这与抑郁症发病机理未能明晰是一致的。

迄今为止，所有的抗抑郁药物几乎都是通过影响与纠正去甲肾上腺素或/和 5-羟色胺等神经递质系统的功能而产生效能。

目前临床上所使用的各类抗抑郁药物主要包括三环类抗抑郁药物(TCAs)，如阿米替林；选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。

如帕罗西汀。

这些药物疗效基本相当，起效时间也大体一致。

虽然存在某一患者可能对其中某种药物效果更显的现象。

但总体上，选择哪种药物作为治疗药物，主要依据该药是否会产生严重不良反应，患者接受程度如何，花费经济与否等方面进行考虑。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 阿米替林、丙咪嗪、多塞平等三环类抗抑郁药物从 50 年代以来一直是临床上应用的主要品种。

它们疗效明确，但不良反应也十分突出，常见的有抗胆碱能副反应（如口干、便秘、视力模糊等）及心血管系统副反应（如低血压、心电图改变、心肌损害等）。

更令人担心的是，这类药物一旦过量，可致患者因严重不良反应而死亡。

同时，日服量大、次数多、使用不便，患者难以接受。

这些现况，也是导致医生未能保证患者获得足够剂量充分治疗的原因之一。

本世纪 80 年代以后，新一代选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)面市，且迅速成为一线抗抑郁药物。

这类药物目前包括帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）及氟西汀（百忧解）及氟伏沙明等。

它们的抗抑郁疗效显著，不逊于三环类抗抑郁药物。

而其更大优势在于：
不良反应少而轻，几乎没有抗胆碱能及心血管系统副作用，即使过量，也不会对身体造成明显损害。

这些特点，使选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂更适合应用于老年患者，躯体疾病患者，体质较差的患者及肝、肾等重要器官功能不良的患者。

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且日服一次，使用方便，患者乐于接受 [11] 。

药物的安全性，药物过量对躯体的影响，更是内科医生所关心的问题。

因为内科医生面临的抑郁症患者，常伴有躯体疾病，且几乎不可能仅单一服用抗抑郁药物。

在既往的临床应用中，一些过量服用 SSRIs 的患者，以帕罗西汀为例，虽然个别量达 2019mg（为常用剂量（20mg/日）的 100 倍，推荐最高剂量（50mg/日）的 40 倍），也未发现心电图异常、昏迷、惊厥抽搐等现象 [12] 。

同时，即便与他药合用时过量，也罕见死亡病例。

诚然，任何药物要充分有效地解除抑郁症状，必须坚持充分的疗程和足够的剂量治疗。

一般情况下，只有经过 4 至 6 周的充分治疗，急性抑郁症才会获得缓解。

同时更需 6 个月以上的维持治疗，以达到减少复发的目的。

实践证明，维持治疗的时间长短与抑郁症复发率高低成反比，即维持治疗时间越持久，复发率越低。

各种抗抑郁药物的剂量、用法依其药代动力学特点等的不同而各异。

可以肯定的是，无论住院患者抑或门诊病人，医生们都可放心地坚持足量使用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂。

总结◇ 抑郁症是一种对人类健康，人们生活质量影响
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 深远的疾患；◇ 抑郁症患病率高，对患者个人、家庭、社会会造成极大的伤害；◇ 抑郁症既有原发，也继发或伴发于其他各种情况，如躯体疾患；◇ 约三分之二的抑郁症患者首先就诊于综合性医疗机构；◇ 内科医生是诊断、治疗抑郁症的第一线医生；◇ 目前，临床上抑郁症漏诊、误诊者不在少数；◇ 抑郁症的识别并不困难；◇ 经过合理的治疗，绝大多数抑郁症患者可获良好的疗效；◇ 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂是有效而安全的全新抗抑郁药物。

临床应用表明：
疗效确切、不良反应轻、无过量中毒之虞、服用方便、患者依从性好；◇ 躯体疾患伴发抗抑郁症的患者的药物治疗首选选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂；◇ 抗抑药物治疗应坚持充分的疗程和足够的剂量。

参考文献 1. Schwab JJ, Travel ND, Warheit GJ. Relationships between physical and mental health illness. Psychosomatics 1978; 19: 458-463 2. Koenig HG, Breitner JCS. Use of antidepressants in medically ill older patients. Psychosomatics 1990; 31: 22-32 3. Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research Diagnostic Criteria: rationale and reliability. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 773-782 4. Beck DA, Koenig HG. Minor depression: a review of the literature. Intl
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J Psychiatry in Medicine. 1996; 26: 177-209 5. Suh T, Gallo J. Symptom profiles of depression among general medical service users compared with specialty mental health service users. Psychological Medicine. 1997; 27: 1051-1063 6. Zung WWK.
A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12:
63-70 7. Leung KK, Lue BH, Lee MB et al: Screening of depression
in patients withchronic medical diseases in a primary care setting. Family Practice 1998, 15: 67-75 8. Greenberg P, Stiglin L, Finkelstein S, et al: The economic burden of depression. J. Clin Psychiatry 1993; 11: 405-418 9. Coyne JC, Fechner-Bates S, Schwenk TL: Prevalence, nature and comorbidity of depressive disorders in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1994; 16: 267-276 10. Calabres TR, Markovitz PJ: Treatment of depression: New pharmacologic approaches. Prim Care 1991; 18: 421 11. Potter WZ, Rudorfer MV, Mariji H: The pharmacologic treatment of depression. N Engl J Med 1991; 325: 633-642 12. Barbey JT, Roose SP: SSRIs safety in overdose.
J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl15): 42-48 伴发抑郁障碍的
常见躯体疾病中枢神经系统疾病阿尔采木病，爱滋病痴呆，脑
肿瘤，多发性硬化，享廷顿病，中风，头部外伤，帕金森病内分
泌系统疾病甲状腺功能减退，柯兴病，糖尿病，阿狄森病心血
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