拒绝检查住院协议书

拒绝检查住院协议书
甲方（患者或患者法定代理人）：____________________
乙方（医疗机构）：____________________
鉴于甲方因健康问题需在乙方接受医疗服务，但甲方基于个人原因拒
绝进行某些检查，现甲乙双方就甲方拒绝检查住院事宜达成如下协议：
第一条甲方权利与义务
1.1 甲方有权根据自身情况和意愿，拒绝接受乙方提出的某些医疗检查。

1.2 甲方应充分了解拒绝检查可能带来的健康风险，并明确表示愿意
承担由此产生的一切后果。

1.3 甲方需向乙方提供书面形式的拒绝检查声明，并确保其真实性、
合法性。

第二条乙方权利与义务
2.1 乙方应尊重甲方的意愿，不得强迫甲方接受其拒绝的检查。

2.2 乙方有责任向甲方充分说明检查的必要性、可能的风险及拒绝检
查的后果。

2.3 乙方在甲方拒绝检查的情况下，应根据甲方的健康状况，提供相
应的医疗建议和治疗方案。

第三条风险告知
3.1 乙方应向甲方明确告知拒绝检查可能带来的健康风险及可能延误
病情诊断和治疗的后果。

3.2 甲方在充分了解风险后，仍坚持拒绝检查，应签署风险告知书，
以证明乙方已履行告知义务。

第四条协议的变更与解除
4.1 甲方在任何时候均可改变主意，重新接受检查，乙方应予以配合。

4.2 如甲方健康状况发生变化，需要紧急检查，乙方有权根据医疗常
规进行必要的检查，不受本协议限制。

第五条法律责任
5.1 甲乙双方应严格遵守本协议，任何一方违反协议内容，应承担相
应的法律责任。

5.2 因甲方拒绝检查导致的医疗纠纷，甲方应自行承担由此产生的法
律责任。

第六条其他
6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日
乙方签字（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日。