过敏性鼻窦炎的发病因素及治疗方法(全文)

过敏性鼻窦炎的发病因素及治疗方法（全文）
过敏性鼻炎和慢性鼻-鼻窦炎都是鼻科常见多发病，变态反应因素、过敏性鼻炎的存在会使慢性鼻-鼻窦炎更加复杂，增加慢性鼻-鼻窦炎的治疗难度，降低疗效。

[概述]
由于环境改变等主要原因，在世界范围内，大多数国家和地区，过敏性鼻炎的发病率正呈逐年上升的趋势，目前保守估计全球约有5亿人患过敏性鼻炎，估计国内每年有2000万人患病。

过敏性鼻炎本身并不致命，但由于它是哮喘的一个独立危险因素，又是导致和加重鼻窦炎等病症的一个原因，因此，近十几年来，过敏性鼻炎一直是鼻、呼吸及变态反应科学界研究的一个热点。

鼻-鼻窦炎最先为美国耳鼻咽喉头颈外科学会在1996年提出，并成立了多学科的鼻-鼻窦炎联合研究组，于1997年发表“Adult Rhinosinusitis Defined”正式命名。

鼻-鼻窦炎这一名称现正逐渐被鼻科学界所接受。

但基于我国国内的一些具体情况以及国内外还有一些不同观点，对鼻窦炎的称谓还应该有一个历史的全面的认识，起码应该知道鼻窦炎的定义及其内涵。

鼻窦炎和鼻-鼻窦炎尽管称谓不同，但两者是密切相关、内涵相近的。

鼻窦炎通常是指鼻窦粘膜的非特异性化脓性炎症，分为急性和慢性两种。

急性者主要是由细菌感染所引起，急性鼻窦炎是在鼻粘膜上皮损伤后，由于致病菌的侵入、定植和繁殖导致的炎症过程，通常以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌为主，占80％以上。

在
致病菌植入、定植、繁殖的过程中，繁殖是重点。

患者常常有发热、头痛、脓性鼻分泌物、白细胞升高等一系列急性感染的特征，因此治疗的主要目标是使用相应的抗生素控制致病菌的繁殖。

急性或慢性急性发作若治疗不当可导致窦壁骨质破坏，出现窦外、眶内、颅内感染等严重并发症。

急性者多由感冒诱发，但个别人是由于呛水或外伤所致，而不经过急性鼻炎阶段，慢性者多由急性发展而来。

上述是鼻窦炎的传统定义、基本分类及内涵。

随着研究的不断深入，现已逐渐认识到，由于鼻腔与鼻窦粘膜是一体的，鼻窦又通过窦口与鼻腔相通并引流，因而鼻窦炎时的粘膜改变不仅仅限于窦腔内，往往同时会伴有不同程度的鼻腔粘膜的相似变化，尤其在慢性鼻窦炎阶段，鼻腔粘膜病理改变更加明显。

慢性鼻窦炎病因非常复杂，它是多因素共同作用的结果，绝不是单由急性鼻窦炎转来，由细菌感染导致，细菌感染不是慢性鼻窦炎的主要和直接的致病因素，慢性鼻窦炎是慢性炎症反应过程。

此外，慢性鼻窦炎的某些致病因素也会引起鼻腔粘膜的病理改变包括鼻息肉的产生。

大量证据表明，鼻窦炎与鼻炎是共同存在的，特别是在慢性阶段。

因此，鼻-鼻窦炎特别是慢性鼻-鼻窦炎的提出更贴近临床实际，对确定合理有效地治疗方案具有指导意义。

根据我国制定的《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》(2008，南昌)，慢性鼻-鼻窦炎临床定义是指鼻腔和鼻窦粘膜的慢性炎症，鼻部症状持续超过12周，症状未完全缓解甚至加重。

临床分为慢性鼻-鼻窦炎(不伴鼻息肉)和慢性鼻-鼻窦炎(伴有鼻息肉)两类。

从现有研究资料看，过敏性鼻炎与慢性鼻-鼻窦炎有一定相关性，无论治疗两者中的哪一个，都应想到另一方的存在，特别是在诊治慢性鼻-鼻窦
炎时一定要想到变态反应因素的存在，想到对过敏性鼻炎和哮喘的治疗。

单纯依靠手术解决解剖异常、去除息肉而忽视围手术期治疗的方法，和(或)单纯依靠抗生素控制细菌感染的治疗方案已显示出疗效不佳、术后恢复不理想、易复发等状况。

[流行病学]
变态反应是鼻窦炎的一个重要致病因素，有变态反应疾病者易患鼻窦炎，特别是慢性鼻窦炎。

Furukawa等研究提出，过敏性鼻炎与鼻窦炎同时发生率25％-70％;B过敏性鼻炎oody等回顾性分析86例成人慢性鼻窦炎患者，发现特异性IgE水平与Lund-Mackay CT评分呈正相
关;Van Dishoeck等认为，在40％-67％的慢性鼻窦炎中，鼻变态反应是潜在因素;吴建平等回顾性分析57例常年性过敏性鼻炎患者的临床资料，有18例并发鼻窦炎，发生率为32％;王鸿等回顾性分析1882例慢性鼻窦炎鼻息肉患者临床资料，发现有60.4％(1137例)的患者伴有不同程度的过敏性症状和体征，25.3％(477例)的患者合并过敏性鼻炎，2.1％(39例)的患者合并支气管哮喘;胡贇贇等对101例慢性鼻-鼻窦炎患者进行过敏性因素血清相关指标检测，结果慢性鼻-鼻窦炎组血清总IgE浓度及血清嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)浓度均高于正常对照组(P＜0.01);慢性鼻-鼻窦炎组血清总IgE浓度增高发生率及血清ECP浓度增高发生率随着临床分型的加重而显著增加，并且在有既往相关手术史的患者中较无相关手术史患者中亦有显著增高(P＜0.05);血清总IgE浓度及血清ECP浓度增高患者的平均Lund-Mackay CT评分浓度较正常患者CT评分有显著增高。

慢性鼻-鼻窦炎组血清特异性变应原IgE半定量检测阳性率为67.32％，强阳性率
27.72％;各分型之间特异性变应原强阳性率差异有统计学意义(P＜0.05);有既往相关手术史的患者变应原强阳性率较无手术史患者的强阳性率显
著增高(P＜0.05);变应原强阳性患者CT评分较阴性患者CT评分有显著性增高(P＜0.05);张丹梅等采用瑞典法玛西亚公司的UniCAP自动体外检测过敏原系统，选择北艾、葎草、户尘螨、粉尘螨、交链孢霉、烟曲霉、黑曲霉、屋尘作武应原，以荧光酶联免疫法测定患者血清变应原sIgE含量。

结果慢性鼻-鼻窦炎患者变应原特异性IgE阳性率为13.25％(50/400)，依次伪艾(19/50)、户尘螨(12/50)、粉尘螨(10/50)、葎草(7/50)、屋尘(2/50)、交链孢霉(1/50)、烟曲霉(1/50)、黑曲霉(1/50)。

王笑对2001年1月至2005年10月本科248例经鼻内镜手术治疗患者资料进行分析，其中118例有明显过敏性鼻炎史，占47％。

[发病机制]
慢性鼻-鼻窦炎的本质是鼻腔和鼻窦粘膜的慢性炎症，是复杂多因素引起的炎症反应过程，过敏性鼻炎的本质是变应原所导致的鼻腔粘膜的慢性炎症及鼻腔粘膜的高反应性，两者存在着许多相似之处及因果关系。

过敏性鼻炎的存在会导致或加重慢性鼻-鼻窦炎。

变态反应在慢性鼻-鼻窦炎炎症反应过程中起着重要的负面作用，可影响慢性鼻-鼻窦炎的严重程度、病变范围以及手术疗效。

鼻腔粘膜过敏性炎症对鼻窦炎的影响归纳为3个方面：①过敏性水肿累及鼻窦粘膜，造成窦口的狭窄或阻塞，伴发粘液过多分泌，导致鼻窦分泌物潴留，继发细菌感染。

②鼻腔充血堵塞和张口呼吸所致的窦腔PaO2
下降和PaCO2上升，使得鼻粘膜纤毛上皮ATP产生减少，纤毛运动能力下降，从而加重鼻窦细菌的感染，造成鼻窦炎的恶性循环。

③窦腔内上皮通透性增加，导致对微生物的防御能力下降，更容易继发细菌感染。

总之，过敏性因素的存在使窦口鼻道复合体(OMC)等部位及鼻窦粘膜处于高反应性状态，粘膜持续肿胀，渗出物增多，窦口缩窄、堵塞，造成窦腔内缺氧环境，pH值降低，有利于病毒感染和细菌繁殖，使疾病迁延不愈。

Krause 认为，有过敏性疾病的患者可能会增加感染的风险，1/3以上的慢性感染性鼻炎患者伴有过敏性鼻炎，然而过敏性鼻炎常常被忽略或误诊。

[治疗探讨]
慢性鼻-鼻窦炎的病理改变十分复杂，包括单纯的细菌感染到完全无感染的炎症。

慢性鼻-鼻窦炎病因、病理改变的复杂性决定了慢性鼻-鼻窦炎治疗的复杂性，最佳的治疗应该是针对病因的治疗。

在病因未完全清楚的情况下，国内外学者普遍认为慢性鼻-鼻窦炎的治疗首先应该是药物治疗。

药物治疗是非常关键的第一步，药物治疗无效时，才考虑手术治疗。

手术目的是解决鼻窦的通气和引流，手术本身并不能解决鼻窦粘膜的所有问题。

1.功能性内镜鼻窦手术(FESS)前后的药物治疗
FESS是治疗慢性鼻-鼻窦炎的重要方法之一，特别是在解决OMC解剖异常、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大以及去除鼻息肉方面具有不可替代的作用。

但若在手术前后未考虑到变态反应因素的存在，其手术效果就会受到影响，特别是远期疗效。

文献报道有过敏性鼻炎的鼻窦炎患者并发症发生
率和手术治疗失败率较高。

Osguthorpe观察到伴有变态反应的鼻窦炎患者在施行鼻窦手术后远期效果差。

Senior等研究发现73％的患者在内镜鼻窦手术后最少6年内需要继续局部应用糖皮质激素作为一种辅助治疗方法以巩固疗效。

吴建平等观察的病例中，18例手术患者考虑到变态反应因素，故术后均较长时间(3-12个月)鼻腔局部应用糖皮质激素，但尽管这样其术腔粘膜的恢复情况仍不理想。

王鸿等在其回顾性分析1882例慢性鼻窦炎鼻息肉患者中，有前期手术史的慢性鼻窦炎鼻息肉患者中，38.3％(280例)患者与变态反应有关;同时，合并过敏性鼻炎的慢性鼻窦炎鼻息肉患者中有58.7％(477例)有前期手术史，由此不难看出，过敏性鼻炎是慢性鼻窦炎鼻息肉手术后复发的重要原因之一。

上官诚芳等随访内镜鼻窦手术(ESS)患者74例，进行鼻内镜检查，根据术后疗效评定海口标准、Lund-Kennedy内镜评分系统进行评估;并进行VAS、SNOT-20、SF-36问卷调查。

其结论：变态反应性因素对慢性鼻-鼻窦炎患者主客观疗效有一定的负面影响作用。

血清总IgE浓度增高与血清ECP浓度增高在伴有鼻息肉的患者中提示手术疗效不佳。

2.糖皮质激素
慢性鼻-鼻窦炎的药物治疗在我国制定的南昌(2008)指南中做了明确规定，过敏性鼻炎IA(2008版)对过敏性鼻炎的药物治疗也做了明确阐述，从两个权威性文件看，抗炎是两者的共同选择，经鼻吸入糖皮质激素是过敏性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎抗炎治疗的一线首选用药、基本用药。

自1972年吸入糖皮质激素用于治疗哮喘和过敏性鼻炎，未发现明显的全身性副作用，开创了吸入糖皮质激素广泛应用的历史。

临床应用鼻用皮质类固醇的目的是使药物直接作用于鼻粘膜，在局部组织中发挥抗炎作用。

总体而言，皮质类固醇的药理作用是在基因转录水平实现的，即分别通过转录激活(trans-activation)和转录抑制(trans-repression)过程，增加或抑制相关基因(编码细胞因子、趋化因子、粘附分子、参与炎症反应的酶、受体和蛋白)的转录。

类固醇可增加肥大细胞颗粒的稳定性，减少组胺的释放，减轻血管舒张，降低毛细血管通透性，从而缓解过敏性鼻炎症状。

人工合成的高效皮质类固醇药物不仅对鼻痒、流涕和打喷嚏有明显效果，对鼻堵塞也有良好疗效。

FESS治疗慢性鼻-鼻窦炎取得了较好效果，术前局部应用皮质类固醇药物可缩小鼻息肉，改善通气状况，术后应用类固醇对控制复发及改善嗅觉均有良好疗效，鼻用皮质类固醇治疗慢性鼻-鼻窦炎疗程应不少于12周。

孟照莉等全面系统收集全世界有关鼻腔局部应用皮质类固醇药物的安全性的随机对照试验，从其系统评价来看，成人、儿童鼻腔局部长期应用类固醇药物是安全的。

成人局部使用类固醇药物与安慰剂比较，副作用的发生均未发现统计学差异。

新近的研究表明，药物在肝脏首过代谢失活率高，全身生物利用度低，药物多在鼻粘膜局部发挥作用，很少进入全身可能是药物安全性较高的主要机制。

儿童鼻腔局部应用类固醇激素也是安全的，甚至一些副作用的危险还降低。

此外，成人使用辅舒良和雷诺考特后与安慰剂相比，副作用发生的危险性增加，但儿童使用吸入激素后与安慰剂相比，一些副作用的危险性降低，其原因尚不清楚，值得进一步研究。

3.大环内酯类药物治疗新概念
在我国制定的南昌(2008)指南中，对慢性鼻-鼻窦炎的抗炎治疗，除鼻用激素外，口服大环内酯类(14元环)药物也被定为选择药物，这是我国参照EPOS2007等国际标准所制定的。

小剂量、长期大环内酯类药物治疗慢性鼻-鼻窦炎已被欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书(EPOS2007)作为A类药物所推荐。

大环内酯类药物的抗炎作用已被研究验证多年，国内在2002年也有该项目的研究报道。

文献报告大环内酯类药物小剂量长期使用，可以有效治疗慢性鼻-鼻窦炎、伴有鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎和小儿慢性鼻-鼻窦炎，有效率在60％-80％之间。

大环内酯类药物抗炎机制包括两个方面：一、直接作用于重要的炎性细胞因子和炎性物质：包括如下几方面：①抑制炎性反应中枢NF-KB活性;②抑制前炎细胞因子(IL-1、6、8…)及趋化因子的产生及活性;③抑制白细胞和(或)巨嗜细胞产生氧自由基，调整中性粒细胞的聚集及功能，抑制中性粒细胞脱颗粒;④减少细胞黏附分子的表达;⑤减少呼吸道内基质金属蛋白酶的表达和粘结蛋白聚糖1的脱落;⑥通过对氯离子通道的抑制，减少粘液分泌;⑦对纤毛活动的刺激作用。

二、破坏和抑制细菌生物膜的生成：细菌生物膜是慢性鼻-鼻窦炎的重要致病因素之一，文献中报道30％-82％的慢性鼻-鼻窦炎有生物膜形成。

细菌生物膜也是FESS术后恢复不良的重要原因。

细菌生物膜一旦形成就会具备两种对细菌本身的保护作用，一是拮抗宿主的免疫保护机制，二是对抗生素产生抗药性。

大环内酯类药物可以从以下两个方面作用于细菌生物膜：①作用于细菌生物膜生成期所需的重
要物质以抑制其形成;②对已经形成的细菌生物膜具有破坏作用并抑制其生长。

1995-2007年，大环内酯类药物治疗慢性鼻-鼻窦炎的8篇前瞻性、随机、双盲对照研究文献，均被收录在EPOS2007中。

主要获得如下结果：①明显改善慢性鼻-鼻窦炎全身症状和局部症状(P＜0.001);②可以使鼻息肉缩小;③改善了鼻粘膜的纤毛传输功能;④IL-1、6、8，TNF水平下降;⑤与功能性内镜鼻窦手术的治疗效果相比，没有显著的统计学差异。

大环内酯药物包括多个种类。

有证据表明十四元环大环内酯类药物(代表药物是克拉霉素)的生物利用度好、半衰期适中、对胃肠道的刺激小、肝脏解毒量小、患者耐受性好，可以长期(超过12周)使用。

而十六元环、十五元环由于药代动力学的差异，半衰期太长容易引起体内蓄积造成不良反应的增加(主要是消化系统)，不适宜长期使用。

4.抗组胺药
在南昌(2008)指南中明确指明：对伴有变态反应症状的患者，可以口服第二代或新型抗组胺药。

组胺是过敏性鼻炎早期反应的主要炎性介质，也参与晚期反应的炎前细胞因子等的释放。

根据对过敏性鼻炎基本病理过程的认识，目前临床一线用药主要为抗组胺药和局部糖皮质激素。

目前，全世界约有40余种不同的抗组胺药用于临床。

但普遍应用的不过10余种。

由于第二代抗过敏药物氯雷他定、西替利嗪和特非那定有鼻涕的心脏副作用，分别于1996年问世了非索非那丁、2001年问世的地氯雷他定和左西替利嗪，目前被称为新的第三代抗组胺药。

过敏性鼻炎
IA(2008版)认为，新一代口服抗组胺药对于所有过敏性鼻炎患者而言都是重要的治疗药物，具有良好的效益/风险比，能在用药后1小时内快速缓解鼻和眼症状。

在持续性过敏性鼻炎患者，抗组胺药正规疗法较”按需”治疗(针对症状发作用药)可以获得更满意的效果。

新型抗组胺药地氯雷他定可明显减轻过敏性鼻炎患者的鼻塞症状和客观地改善鼻气流，其循证医学的证据水平为Ia。

由于过敏性鼻粘膜存在最轻持续性炎性反应(minimal persistent inflammation，MPI)而症状轻微或无症状，Cipr 等推荐地氯雷他定或左西替利嗪(5mg/d)持续性长期给药与按需给药相比，可有效地防止症状复发，且患者生存质量显著提高。

5.其它疗法
过敏性鼻炎IA(2008版)提出：为每个患者制定个体化的治疗方案。

在对慢性鼻-鼻窦炎特别是伴有过敏性鼻炎进行治疗时，我们一定要遵循国际国内的标准和指南，结合我国国情，针对每位患者的不同病情包括经济状况进行行之有效的个体化治疗，避免过度检查和治疗。

对慢性鼻-鼻窦炎急性发作必须抗感染治疗，应使用青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物，常规剂量，疗程不超过2周。

当鼻粘膜水肿严重鼻塞时，可短期使用鼻内减充血剂或口服减充血剂，以利鼻用激素和(或)鼻用抗组胺药的使用，以利减轻窦口狭窄改善鼻窦引流，由于药物副作用较大，最好在10天内停药。

鼻漏明显或改善不理想，可考虑使用鼻内异丙托品。

沐舒坦、吉诺通等粘液促排剂可稀化粘液并改善纤毛活性，在鼻腔分泌物粘稠不易排出时可使用。

生理盐水或高渗盐水鼻腔冲洗对排除鼻分泌物包括炎性物质不失是一种便捷价廉的治疗方法，具有一定疗效及使用价值。

6.中西医结合治疗
辨证论治是中医的精髓，辨证与辨病相结合是中西医结合诊治疾病的有效手段，中医是最讲究个体化治疗的。

从中医对过敏性鼻炎和慢性鼻-鼻窦炎的认识看，过敏性鼻炎的基本病机是肺气虚弱、卫表不固，久则兼肾虚、脾虚，治疗原则是益气固表、祛风脱敏，常用方剂是玉屏风散加减。

慢性鼻-鼻窦炎多由湿热所引起，属本虚标实证，在补益正气的前提下清热祛湿是其治疗的基本原则。

临床实践中，根据过敏性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎发病的不同阶段，适时加入中医中药定会提高和巩固疗效，减少疾病复发。

过敏性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎的病因病机尚未完全阐明，过敏性鼻炎与慢性鼻-鼻窦炎的相关性尚需探索。

但从现有研究资料看，在诊治慢性鼻-鼻窦炎时，只要想到过敏性鼻炎的存在，采取相应的抗过敏治疗、抗炎治疗，慢性鼻-鼻窦炎的疗效就会提高，病人的生存质量就会改善。