规范化撤机

规范化撤机的实施
撤机是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。

广义上撤机包括通气辅助的终止和人工气道的拔除两个连续的阶段。

规范化撤机流程包括对患者是否具备撤机条件的筛查、自主呼吸实验及气道通畅性和自洁能力的评估三个主要步骤。

（一）每日筛查判断患者是否具备撤机前提条件
及时发现具备撤机条件的患者是撤机的第一步。

规范化撤机要求对所有机械通气通气时间＞24h的患者进行每日筛查，通过患者是否满足一系列客观条件以判断患者患者是否具备撤机的前提。

如果患者满足以下客观条件认为患者具备撤机前提，并考虑进行自主呼吸实验。

1.导致呼吸衰竭的基础疾病好转，无新发疾病。

2.氧合充分在低呼气末正压≤5-8cmH2O情况下氧合指数＞150-200mmHg,同时pH≥7.25。

3.血流动力学稳定没有活动性的心肌缺血，没有临床上的低血压（患者无需使用血管活性
药物维持血压或仅使用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/(kg.min)。

4.患者有自主呼吸触发。

如患者未能满足上述条件，则在次日继续进行筛查。

（二）自主呼吸试验SBT
当患者通过筛查具备撤机前条件后应实施SBT以评估患者能否耐受自主呼吸。

SBT可采用低水平的压力支持通气、持续气道内正压，及T管（将气管切开管直接脱离呼吸机并供氧）等方式实施，目前认为上述三种方式SBT的临床评判效果基本相同，但T管模式SBT的能耗明显高于PSV模式。

SBT初期（2分钟内）临床医生需密切监测患者呼吸形式及生命体征变化，以判断患者是否能耐受接下来的30-120min的SBT。

如患者在SBT初期（2min内）或持续SBT 过程中出现以下情况认为SBT失败：
1.呼吸频率＞35次/分。

2.经皮指脉氧饱和度≤85%-90%。

3. 3.心率＞140次/分，或心率较SBT前基础值变化≥20%。

4.收缩压＞180或＜90mmHg.
5.烦躁、焦虑、大汗。

6.浅快呼吸指数RSBI（呼吸频率f/潮气量Vt）＞105（次/min·L）（T管方式进行SBT且吸
入空气时）。

SBT的方式及吸入氧浓度均会影响浅快呼
吸指数，当采用PSV及CPAP方式SBT或者吸入氧浓度超过21%时患者浅快呼吸指数下降，此时以浅快呼吸指数＞105作为判断SBT失败的临界值可能过高，但目前尚无在其他模式及吸氧浓度下判断SBT失败的浅快呼吸指数临界值。

SBT成功后需进一步对患者的气道通畅性及气道自洁能力进行评估，判断患者是否能够拔除气管插管。

当判断患者SBT失败时应立即终止SBT并将呼吸机调整至患者舒适、充分呼吸支持避免呼吸肌疲劳的通气模式，分析SBT失败的原因，并进行相应的临床处理，24h后重新筛查后进行SBT.有学者认为SBT失败的原因主要是呼吸系统异常且很难在数小时内恢复，此外SBT失败会导致一定程度的呼吸肌疲劳，在24h内呼吸肌疲劳的恢复
可能不充分。

因此，在SBT失败24h内再次进行SBT并无益处，还可能增加医疗资源的浪费。

（三）气道通畅性及气道自洁能力评估
临床上可通过套囊漏气实验评估气道的通畅性。

首先将呼吸机设置为辅
助控制通气，潮气量10ml/kg,连续记录6个呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量差值小于110ml（或者吸气潮气量的10%）认为套囊漏气实验阳性，提示患者拔管后发生气道梗阻的可能性高。

荟萃分析显示拔除气管插管后气道梗阻的发生率为6.9%，套囊漏气实验预测拔管后气道梗阻的敏感性为0.56，特异性为0.92.
气道自洁能力的评估缺乏统一的客观标准，临床上往往根据主观感受的
呛咳能力、气道分泌物的量及抽吸频率进行评估。

有学者认为，气道抽吸频率低于每2h一次拔管更为安全。

也有学者采用咳嗽时的呼气峰流速评估患者的呛咳能力，但难以在临床常规应用。

Khamiees等提出可在床旁采用简单的白纸实验评估患者的呛咳能力。

将呼吸机与气管插管脱离后在距离气管插管1-2cm处放置一张白纸，嘱患者用力咳嗽3-4次，如果分泌物未能喷溅到白纸上则认为白纸实验阳性。

白纸实验阴性的患者拔管失败的风险增加至3倍。

气道通畅性及气道自洁能力的评估有助于判断患者能否成功拔除气管插
管。

通过SBT的患者如果气道通畅性且气道自洁能力良好可拔除气管插管。

拔管前进行血气分析可能有助于医生的临床决策。

早起研究显示，主治医师根据SBT结果对患者能否拔管做出决定后，有7%的医生在审阅了拔管前血气分析结果后更改了原来决定。

如果患者存在气道梗阻或分泌物多气道自洁能力差可考虑气管切开，并在开发人工气道后撤机。

近期研究显示，气管切开的时机虽然不影响气管切开后的撤机时间，但晚期（≥10天）气管切开患者呼吸机相关肺炎发生率明显增加，且ICU住院时间及总机械通气时间明显延长。

（四）规范化撤机过程中的镇静问题
优化的镇静方案可缩短机械通气时间，规范化撤机过程中应尽量避免镇
静剂应用过量。

研究显示，不论是通过对镇静评分的充分评估尽量避免持续静脉应用镇静药物来避免镇静过量，还是通过每日中断镇静剂的持续应用唤醒患者均能明显缩短机械通气时间。

但对于原发疾病或呼吸功能尚未恢复的患者每日中断持续镇静唤醒肯并无益处。

Girard 等研究显示，采用每日唤醒后联合SBT的患者与单独每日SBT的患者相比，非机械通气时间延长，意识不清时间缩短，ICU及住院时间缩短，且一年生存率改善。

值得注意的是，在上述研究中两组患者实施SBT的时机并无差异，而机械通气缩短的原因可能是每日唤醒的患者一旦SBT成功后可以立即拔管。

提示SBT前及时中断镇静剂唤醒患者的重要性。