推荐 ARDS新进展介绍课件 精品

俯卧位通气
• 成人 – 改善氧合 – 改善程度不同 – 结局? • 儿童 – 5个前瞻性随机临床试验
Curley et al. Chest 2000;118:156-163 Kornecki et al. Chest 2001;119:211-218 Casado et al. Int Care Med 2002;28:1792-1796 Relvas MS et al. Chest 2003;124:269-74 Curley et al. JAMA 2005;294:229-237
L Papazian et al. Crit Care Med 2007;35:755-762
与ARDS发生相关的疾病
直接肺损伤
常见原因
• • • • • • • 肺炎 胃内容物的误吸 肺挫伤 脂肪栓塞 溺水 吸入性损伤 肺移植或肺动脉栓子摘除术 后再灌注性肺水肿
间接肺损伤
常见原因
• • 败血症 伴有休克、多次输血的严重 创伤 心肺旁路 药物过量 急性胰腺炎 输注血液制品
Patel SR et al. Chest 2004;125:197-202
n 2 3 26 8
据活检结果停止不必要治疗
21例病人 (37%) 抗生素 抗病毒 类固醇 环磷酰胺
Patel SR et al. Chest 2004;125:197-202
n 17 2 2 2
结论
在临床诊断ARDS患者中，开胸肺活检 是安全的，有助于明确可疑诊断，常常 调整治疗
少见原因
少见原因
• • • •
Ware and Matthay. NEJM 2000:342:1334-1349
儿童ARDS原因
N=328
频率 Flori et al Am J Resp Crit Care 2005
儿童ARDS死亡率
%
70
n=36
n=60
n=21
60 50 40 30 20 10 0
• 对机械通气反应不同 • 结局？
直接和间接病因对ARDS 结局的影响
分组 1 分组 2
p值 .10 (直接损伤) (间接损伤) (n=38) (n=43) ICU 病死率 (%) 42.1 23.2
Suntharalingam et al. Crit Care Med 2001:29:562-566
但对病死率无影响
Patel SR et al. Chest 2004;125:197-202
开胸肺活检的积极结果可改 善ARDS患者存活率
Laurent Papazian et al.
Crit Care Med 2007;35:755-762
5天无改善的患者开胸肺活检(n=100)
78%支气管肺泡灌洗液阴性患者有积极作用
ARDS新进展
叶八宁
ARDS定义Байду номын сангаас
• 肺损伤评分 • 2011年欧洲重症医学学会柏林会 议定义
1 儿童肺损伤改良评分
评分 0 肺泡实变 (累及 1/4 肺 PaO2 (mmHg)/FiO2) PEEP (cmH2O) Crs (ml/H2O/kg)
1
4 4 <100 >12 <0.30
0 >300 <4 >0.85
俯卧位对急性呼吸衰竭 存活率的影响
存活率（%）
结论:
仰卧位
俯卧位
俯卧位可以改善 ARDS病人的氧 合，但不能改善 存活率
天
Gattinoni et al. NEJM 2001: 345:568-573
肺内源性与肺外源性ARDS 是相同的疾病吗？
通气策略
肺内源性 ARDS PEEP 肺开放 俯卧位 叹息通气 过度牵张 困难 反映一般 效果差 肺外源性 ARDS 复张 容易 反映好 效果好
肺内源性与肺外源性 ARDS是相同的疾病吗?
• 肺内源性ARDS CT表现肺实变
• 肺内源性ARDS对PEEP复张反应差
summary 80-85 Davis 94 Goh 98 Dahlem 03 Flori 04 Wilson 05
n=48
n=153
A-ECC标准
n=328
其他标准
肺内源性与肺外源性ARDS 是相同的疾病吗?
病理生理
直接损伤 肺泡上皮损伤 肺内炎症 肺实变
间接损伤 血管内皮损伤 血管通透性增加 充血和间质水肿
儿童、成人组ARDS治疗的最新临床 试验的评价总结-分组 (1)
成人 通气策略 无创正压通气 （NPPV） 肺保护性通气 无相关临床试 验，仅有病例 报道 无相关临床 试验 无相关临床 试验 儿童
NPPV 有望替代标准治疗?
大规模前瞻性随机性试验以低 容量/压力通气为标准治疗 无随机临床试验
反比通气
全肺评分=1/4 总分 4.
(Newth et al. Pediatr Pulmonol 1997;23:169-175)
作为低氧性呼吸衰竭（AHRF)的 一部分，如何定义ARDS?
ARDS诊断的不足
临床诊断标准 与尸检结果的比较
382例尸检
临床诊断ARDS者127例 未诊断 ARDS 者255例
儿童、成人组ARDS治疗的最新临床 试验的评价总结-分组 (2)
成人 其他策略 俯卧位通气 液体通气 体外生命支持 （ECLS） 表面活性物质 标准治疗？ 无相关资料 相关临床试验 已开始 不同试验的结果 相矛盾 5 个前瞻性随机临床 试验的标准？ 无相关资料 无前瞻性随机临床试验 及个案报告 4 个随机临床试验的标准？ 儿童
肺活检结果
诊断例数
弥漫性肺泡损伤急性期 弥漫性肺泡损伤纤维增生期 特异性感染 弥漫性肺泡出血 细支气管炎
n
5 18 8 5 8
培养阴性的肺炎
药物反应
2
2
肺部淋巴瘤
其他
2
7
总计
Sanjay R. Patel et al. Chest 2004;125:197-202
57
据活检结果着手治疗
34 例病人 (60%) 抗生素 抗病毒 类固醇 环磷酰胺
其他诊断43例，
DAD *
DAD 27例
其中肺炎32例，
其他11例
84例
*DAD = 弥漫性肺泡损伤
Esteban A et al. Ann Intern Med 2004;141:440-445
开胸肺活检在ARDS中的作用
Patel SR, Karmpaliotis D, Ayas NT, Mark EJ, Wain J, Taylor Thompson B Malhotra A. Chest 2004;125:197-202