医院内常见感染的治疗对策

氟喹诺酮类（如氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙 星、司帕沙星等）
铜绿假单胞菌
■ 产ESBLs菌株 碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克 拉维酸以及哌拉西林/他佐巴坦等
■ 产AmpC酶菌株 碳青霉烯类或四代头孢菌素
■ 产碳青霉烯酶 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他佐巴坦、四代头 孢菌素等
■ 对于生物被膜(BF) 早期（72h内）பைடு நூலகம்细菌杀灭于稳定BF形成之前 大环内酯类、林可霉素类阻止或延缓BF的形成
■ MRSA所致心内膜炎 万古霉素或壁霉素与氨基糖甙类联合
■ 国外有个别耐万古金葡（VISA或GISA）报道
肠球菌
■ 有关医院感染监测资料，肠球菌G+菌的第4位 粪肠球菌80% 屎肠球菌10%
■ 菌血症, 尿路、腹腔、心内膜和肺等严重感染 ■ 1988年英国首次报导VRE ■ 1996年美国VRE达7.9%，同年国内为5%~6% ■ VRE分VanA、B、C、D、E 5型 ■ VRE常同时对氯、红、四等多种抗生素耐药
医院内感染常见致病菌的 耐药机制及其治疗对策
前言
世界各地医院感染的耐药菌株日益增加 ■ 大量广谱抗生素经验性治疗选择性压力 ■ 频繁侵入性医疗操作 ■ 耐药细菌在患者及医务人员间的传播 ICU患者和免疫缺陷宿主中更为突出
前言
■ G-杆菌 大肠、克雷伯、阴沟、不动杆菌，铜 绿假单胞、军团菌、嗜麦芽窄食单胞 菌
克雷白杆菌和大肠杆菌
■ 不产ESBLs菌株： 二、三代头孢霉素，环丙沙星，阿莫西林/ 克拉维酸及氨基糖甙类
■ 产ESBLs菌株： 碳青霉烯类、新一代氟喹诺酮类、强β-内酰 胺类加酶抑制剂和阿米卡星
铜绿假单胞菌
■ 条件致病菌 ■ 可引起全身多部位的感染：肺（支气管扩张症、
支气管肺囊肿等破坏性肺疾病）、皮肤软组织 （烧伤等）感染 ■ 本菌固有并极易产生获得性耐药 ■ 不易为呼吸道等的防御机制杀灭 ■ 铜绿假单胞菌感染的病死率为31%~35% ■ 败血症病死率可高达80%~90% ■ HAP中居各类G-杆菌肺炎的前三位
■ G+球菌 葡萄球菌和肠球菌
克雷白杆菌和大肠杆菌
■ 属于肠杆菌科，占HAP中G-杆菌30% ■ 肺克，催产克, 和鼻硬结克雷白杆菌等 ■ 克雷白杆菌和大肠杆菌均以产生ESBLs著名 ■ ESBLs 质粒介导,TEM/SHV型、非TEM/SHV型 ■ 可在医院内传播爆发流行 ■ ESBLs水解大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南 ■ 肠杆菌科菌主产TEM/SHV型（13.1%-39.5%）
■ 对β-内酰胺类抗生素耐药还由于其产生青霉 素酶、头孢菌素酶和含锌金属β-内酰胺酶所 致，后者能水解亚胺培南
■ 细菌能将药物主动排出，可以部分解释对 氟喹喏酮类、氯霉素和四还素的耐药
嗜麦芽窄食单胞菌
■ 治疗SMZ/TMP、多四环素、米诺环素、替苄西 林/克拉维酸和哌拉西林/他佐巴坦均有较好的活 性
■ 新大环内酯类如克拉霉素、罗红霉素和新 一代氟喹诺酮类如左氧沙星用于临床对红 霉素不敏感或不能耐受者
不动杆菌
■ 不动杆菌可至下呼吸道感染、菌血症及尿道感 染
■ HAP中不动杆菌占3%~5%，鲍曼不动杆菌约 占80%
■ ICU中不动杆菌多见于用呼吸机者，死亡率达 30%~75%
■ 不动杆菌产多种β-内酰胺酶 产CARB型β-内酰胺酶对青霉素类及一、二代 头孢菌素耐药 产染色体头孢菌素酶和超广谱的TEM酶对三代 头孢菌素耐药
不动杆菌
■ 治疗严重不动杆菌感染，最好根据药敏报告用 药
■ 经验用药时，头孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯类 为首选
■ 氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、阿米 卡星和新一代的氟喹诺酮类也有较好活性
■ 可用β-内酰胺类与氨基糖甙类，或氟喹诺酮类， 或利福平联合用药
■ 舒巴坦和克拉维酸有独自的杀伤作用，且对β内酰胺类有协同作用
MRSA 50%~70% MRSE 30%~50% ■ 对β-内酰胺类、碳青霉烯类、大环内酰类等 耐药
葡萄球菌
耐药机制主要是靶位改变 ■ 靶位蛋白(PBP): PBP1-4
MRSA菌株还有PBP2a（或称PBP2’，受MecA基 因调控） PBP2a能取代其它PBPs功能，使细菌继续生存 ■ 产生灭活酶（如β-内酰胺酶） ■ 降低细胞膜对抗生素的通透性 ■ 生物被膜形成 上述机制可单独或协同起作用
嗜麦芽窄食单胞菌
■ 近10年来，作为一种医院感染病原菌受到人 们重视
■ 引起菌血症、心内膜炎、肺炎和尿道、皮 肤、软组织感染
■ 尤其增加严重衰弱和免疫力低下患者死亡 率
■ 菌血症最常见，死亡率高达41%~69%，静 脉留置导管为主要原因
嗜麦芽窄食单胞菌
■ 耐药特征主要是由于细胞壁、膜对抗生素 的吸收极差
肠球菌
■ 耐药机制主要为PBP5 ■ 细菌偶可产生大量青霉素酶引起耐药 ■ 肠球菌对氨基糖甙类耐药机制
细胞壁渗透性改变可导致中度耐药 （对青霉素与链霉素联合时敏感） 产生APH（2``）-AAC（6``）钝化酶 ■ （青霉素+氨基糖甙类耐药）
肠球菌
■ VanA对糖肽类（万古和壁霉素）高度耐药 ■ VanB、C、D、E型对壁霉素敏感 ■ 耐药基因通过质粒或转座子在不同菌种间转移 ■ VanA肠球菌严重感染国内尚无满意药物
■ 联合SMZ/TMP和替苄西林/克拉维酸或一种三头 孢菌素（头孢哌酮、头孢他定）疗效较好
■ 喹喏酮类的敏感性因菌株的不同而异，但新一代 氟喹喏酮如克林沙星、司帕沙星的活性比环丙沙 星强
■ 增加抗生素剂量可提高疗效
葡萄球菌
■ 金黄色葡萄球菌70%~80% ■ 表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等20%~30% ■ 20世纪90年代中期
葡萄球菌
甲氧西林敏感株 ■ 苯唑西林或氯唑西林 ■ 头孢唑啉或头孢呋辛 ■ 林可霉素类 ■ 氟喹诺酮类
葡萄球菌
■ 轻度MRSA或MRSE感染: 脓皮病、蜂窝组织炎等 SMZ/TMP、环丙沙星、利福平口服(疗程 1周) 局部用药（莫匹罗星、杆菌肽）及外科引流等
■ 严重MRSA和MRSE感染 万古（去甲万古）或壁霉素与磷霉素/克林霉素 /SMZCO/利福平联合
■ 甘氨酰环素类、晚霉素类 MRSA、VRE、VISA、PRSP等
■ 达托霉素 MRSA、VRE、VISA等
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环丙沙星、左氧氟沙星等对肠球菌有较强的作用, 临床应用后细菌旋转酶可迅速发生突变产生耐药 性, 新生霉素与环丙沙星联合应用个别报道有效
抗革兰阳性菌新药
■ 奎奴普丁-达福普汀 MRSA、MRSE和VRE（屎肠球菌）等
■ Oritavancin（Ly333328) MRSA、VRE（VanA、B、C）PRSP等
阴沟肠杆菌
■ 阴沟肠杆菌是肠杆菌属的代表菌种 ■ 医院内呼吸道、消化道等部位感染 ■ 医院内G-杆菌肺炎中，阴沟肠杆菌耐药率
最高 ■ 对β-内酰胺类抗生素呈严重交叉耐药 ■ 产AmpC酶主要耐药原因（55%~62%） ■ 产ESBL占耐药原因的38.3%
阴沟肠杆菌
■ 治疗参照本单位或本地区的药敏实验 ■ 产AmpC酶: 四代头孢 ■ 产ESBLs: 碳青霉烯类或强β-内酰胺类/酶抑制
剂
■ 严重感染可联合氟喹诺酮类或阿米卡星
军团菌
■ 军团菌主要累及肺部，占HAP5.9%，病死 率高达50%
■ 多见于慢性基础疾病患者及免疫低下者 ■ 军团菌可产生β-内酰胺酶，使得青霉素类和
头孢菌素类无效 ■ 细菌本身对氨基糖甙类天然耐药
军团菌
■ 治疗用红霉素、强力霉素、利福平和 SMZ/TMP
铜绿假单胞菌
耐药机制 ■ 产多种β-内酰胺酶:ESBLs和AmpC酶（BushI型） ■ 产碳青霉烯酶 ■ 产生藻酸盐于胞外形成生物被膜，阻碍抗生素与
细菌接触 经验性用药 ■ 抗假单胞菌β-内酰胺类（如替卡西林、哌拉西林、
美洛西林、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢等） ■ 联合氨基糖甙类（如庆大霉素、阿米卡星等）或