疫情防控学生健康档案
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新冠肺炎疫情防控学生健康档案
学校：____________ 班级：________ 建档日期：________
学生
基
本
信
息
姓名性别年龄民族出生日期____年____月____日
身份证
号码
籍贯：_____省 _____市_____县/区
家庭住址：
父亲姓名联系电话
是否
同住
是口；否口母亲姓名联系电话
是否
同住
是口；否口其他监护人
姓名
与学生关系联系电话
是否
同住
是口；否口
新
冠肺炎感染及高危因素
高危因素有无情况曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有口；无口近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史有口；无口近 14 天有无重点疫情地区旅居史有口；无口
近14 天有意大利、西班牙、法国、德国、美国、瑞士、英国、荷兰、
瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、伊朗、韩国等高风险国家旅居史
有口；无口
近14 天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）咳嗽等呼吸道症状或
与入境来赣（返赣）人员有密切接触史
有口；无□。