痰饮咳嗽病脉证并治第十二雷

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狭义痰饮-饮盛遏阳
假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也， 五苓散主之。（31）
五苓散方： 澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分
桂枝二分（去皮） 上五味，爲末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，
汗出愈。
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狭义痰饮-饮盛遏阳
提要：饮停下焦，扰及中上焦。
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11
水在五脏
水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。（3）
支饮、痰饮
水在肺，吐涎沫，欲飲水。（4）
支饮
水在脾，少氣身重。（5）
痰饮，溢饮
水在肝，脅下支滿，嚏而痛。（6）
悬饮
水在腎，心下悸。（7）
痰饮
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留饮与伏饮
夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。（8） 提要：饮阻心下，背腧失温。
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病案分析
病属留饮欲去证；治宜因势利导，攻下留饮； 方药：甘遂半夏汤。 甘草10g，半夏10g，白芍15g，甘遂（研末）3.5g，蜂
蜜150g 为引。嘱先煎前3 味，取汁120ml合蜜，将甘 遂末兑入，再小火煎开，空腹顿服。 两日后复诊：服药后微感腹痛，后即泻下七八次，排 出粘液黄水不少，腹中再也未胀痛。说明留饮已去。 今晨也未再泄泻。
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病案分析
患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、 头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又 感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头 晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁 眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗， 饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口 干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、 镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮， 疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。 舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。
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病案分析
王某，男，72 岁，退休干部。患短气年余，曾中西药 迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气 短，动则更甚，于1998 年2 月7 日延余诊治。刻下： 面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏 寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉 细无力。
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謂之痰飲； 飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲； 飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身
體疼重，謂之溢飲； 咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支
飲。（2）
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四饮的脉症
提要： 痰饮：饮流胃肠。
病机：脾虚不运，水饮停留于胃肠。 悬饮：饮停胁下。
病机：三焦决渎失常。 溢饮：饮溢四肢。
狭义痰饮-阳虚饮停
夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之； 方見上。腎氣丸亦主之。方見虛勞中。（17）
提要：脾阳虚或肾气虚痰饮病。
治法：脾阳虚--温阳化饮，健脾利水。
肾气虚—通阳化饮
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病案分析
王某，男，72 岁，退休干部。患短气年余，曾中西药 迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气 短，动则更甚，于1998 年2 月7 日延余诊治。刻下： 面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏 寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉 细无力。
治法：化气利水，导饮下出
方解：
泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水，导饮下出； 桂枝辛温通阳化气； 白术苦温崇土运脾。
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病案分析
陈某，女，49岁。1998 年3 月16 日初诊。患者 早上起床时突然眩晕，继而感觉房屋旋转，人欲 跌倒，头昏重胀，不能视物，耳鸣，恶心呕吐， 吐出痰涎，小便少，大便调，纳差。患者半年前 曾有过类似发病史，经某医院确诊为美尼尔氏综 合征。检查：患者面色苍白，两眼球有水平样震 颤，听力正常。心率70 次/分，血压105/68mmHg， 舌体胖、舌质淡、苔白腻，脉滑。
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病案分析
证属痰饮内停，上蒙清窍，清阳不升。治宜温阳化饮， 利湿祛痰升阳，五苓散加味主之。
处方：桂枝、炒白术、制半夏各10ｇ，猪苓、茯苓、 泽泻、石菖蒲各15ｇ。
服药5 剂，眩晕呕吐止，耳鸣、眼球震颤消失，但仍 觉头重，纳呆神疲。舌质淡、苔薄白，脉滑。为巩固 疗效，再予原方略为加减，续服7 剂。随访1 年未见 复发。
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治则
病痰飲者，當以溫藥和之。（15）
提要：痰饮病的总治则。
当以温药：1.痰饮成因 2.饮为阴邪 3.温运消饮 温药作用：1.振奋阳气 2.开发腠理 3.通行水道
和之：调和、调理；不可过于刚燥、温补。
温药和之：温药+行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热 等药物。
代表方剂：首推苓桂术甘汤；肾气丸、小青龙汤、真武汤 （刚柔并济）
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4ห้องสมุดไป่ตู้
概述
分类：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮。 症状：咳嗽、喘满、呕吐涎沫、痞坚、悸、眩、
痛、肿等。
痰饮病常见咳嗽，故合于一篇
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成因与脉症
夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心 下。甚者則悸，微者短氣。（12上）
提要：脾失健运为内因，饮水过多为诱因。
脉雙弦者寒也，皆大下後善虛。脉偏弦者飲也。 （12下）
痰飲咳嗽病脉證並治第十二
金匮教研室 雷旭杰
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1
学习要点
1.了解痰饮的概念。 2.熟悉痰饮的成因与分类。 3.掌握痰饮的治疗原则与辨证论治。 4.背诵原文：2、15、16、17、18、22、23、24、
25、28、30 条。
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2
概述
痰饮概念： 广义----指体内水液代谢失常而停蓄于身体某一局
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病案分析
张某，男，37 岁，农民。因觉腹中肠鸣如雷鸣， 大便时结时溏，溏便时夹白色粘液，每天1～3 次； 便结时大便如羊粪，3 天1 次，夜难成寐。肠镜、 大便常规及B 超等检查，未见异常。
诊见：形瘦，面色晦滞，神情忧郁，诉腹中有气 走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结，小便黄， 口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白相兼，薄而少 津，脉弦数。
病机：肺失通调，脾失健运。 支饮：饮停胸膈。
病机：胸阳不足，水饮射肺凌心。
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四饮的脉症
肺飲不弦，但苦喘短氣。（13） 提要：肺饮（支饮）的脉症。 不弦？
支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脉平也。（14） 提要：支饮的脉症。 脉平？
12-14条，论述痰饮脉象有偏弦、不弦、脉平？
提要：痰饮病的主要脉象
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成因与脉症
脉浮而细滑，傷饮。（19）
提要：外饮骤伤的脉象
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四饮的脉症
問曰：夫飲有四，何謂也?師曰：有痰飲，有懸飲， 有溢飲，有支飲。（1）
提要：广义痰饮的分类
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四饮的脉症
問曰：四飲何以爲異？ 師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，
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病案分析
病属痰饮病之肾阳虚证；治宜温肾助阳，化饮利水； 方用肾气丸。
原方成药五瓶。并嘱其按说明服用，不可随意加减。 方中熟地、山药、山茱萸滋阴益精；茯苓、泽泻、丹
皮利水泻浊；桂枝、附子温阳暖肾，以益命门之火， 以化膀胱之气。气化水行，痰饮自消，其病自愈。 二诊：服完5 瓶后，两足渐温，气短日消，诸证遂除。
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病案分析
患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、 头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又 感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头 晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁 眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗， 饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口 干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、 镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮， 疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。 舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。
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狭义痰饮-饮盛遏阳
先渴後嘔，爲水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓 湯主之。方見上。（41）
提要：饮停心下，胃失和降
治法：化饮降逆，导水下行
方解：小半夏汤----化饮降逆
茯苓----------健脾利水
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病案分析
阎某，男，56 岁。该患者为一彪形大汉，声如洪钟， 但面色稍带萎黄。诉每晨必泻，呈喷射状，有时迫不 及待，腹中满痛拒按，泻后稍觉轻松，但到中午腹满 如故，口干不欲饮，如此已七八年。素嗜酒肉。视其 舌苔白腻，诊其脉微细而滑。先与“无忧散”（由炙 黄芪、木通、桑白皮、陈皮、白术、木香、胡椒、牵 牛子8 味药组成，出自《普济本事方》）1 付，次日 来云：“服药后泻肚几次，只是不济多大事，肚子这 会儿还是照样的胀。”察其脉证，当补否？当泻否？ 举棋不定，暂处保和丸一盒。
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狭义痰饮-饮结成实
腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主 之。（29）
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作轉甚。（9） 提要：饮留胁下，肝肺气机失调。
胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢歷節痛。脉沈者， 有留飲。（10）
提要：饮留胸中，阻遏肺气宣降。
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留饮与伏饮
膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目 泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（11）
提要：饮伏膈上，阻遏心肺之阳；外邪引动，内 外相合。
部的一种疾病。 狭义----指痰饮病中水饮流走于肠胃的这类病变。
金匮痰饮重在饮病，偏于寒饮。
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3
概述
饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中。
水：质清，流动性大的液体，多流积于低下松驰 部位。水之为病，水肿病。
湿：湿性粘腻、重滞，易困阻脾胃，弥漫全身， 表现为肢体困重，骨节疼烦，纳呆便溏，舌苔白 腻等。有内湿、外湿之分。
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狭义痰饮-饮结成实
提要：饮邪滞留胃肠，欲去未尽
治法：因势利导，攻逐留饮
方解： 甘遂--攻逐留饮 芍药--散结和阴 蜂蜜--缓中解毒
半夏--散结除痰，降浊下行 甘草--调中护液
煎煮法？甘草、甘遂比例？
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病案分析
阎某，男，56 岁。该患者为一彪形大汉，声如洪钟， 但面色稍带萎黄。诉每晨必泻，呈喷射状，有时迫不 及待，腹中满痛拒按，泻后稍觉轻松，但到中午腹满 如故，口干不欲饮，如此已七八年。素嗜酒肉。视其 舌苔白腻，诊其脉微细而滑。先与“无忧散”（由炙 黄芪、木通、桑白皮、陈皮、白术、木香、胡椒、牵 牛子8 味药组成，出自《普济本事方》）1 付，次日 来云：“服药后泻肚几次，只是不济多大事，肚子这 会儿还是照样的胀。”察其脉证，当补否？当泻否？ 举棋不定，暂处保和丸一盒。
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狭义痰饮-饮结成实
病者脉伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續 堅滿，此爲留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。 （18）
甘遂半夏湯方： 甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煑取半升，去
滓） 芍藥五枚 甘草如指大一枚（炙） 上四味，以水二升，煑取半升，去滓，以蜜半升，和
藥汁煎取八合，頓服之。
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病案分析
陈某，女，49岁。1998 年3 月16 日初诊。患者 早上起床时突然眩晕，继而感觉房屋旋转，人欲 跌倒，头昏重胀，不能视物，耳鸣，恶心呕吐， 吐出痰涎，小便少，大便调，纳差。患者半年前 曾有过类似发病史，经某医院确诊为美尼尔氏综 合征。检查：患者面色苍白，两眼球有水平样震 颤，听力正常。心率70 次/分，血压105/68mmHg， 舌体胖、舌质淡、苔白腻，脉滑。
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病案分析
病属痰饮病之饮停心下证；治当温阳化饮，健脾利水； 方用苓桂术甘汤加味。
茯苓30g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草6g，泽泻15g， 半夏10g，生姜5g。 2 剂，水煎服。
二诊：眩晕明显好转，可以睁眼视物，恶心呕吐基本 消除。说明痰饮渐消，药已奏效。原方再服2 剂。
三诊：已能下床活动，饮食渐增，但口干，遂将方中 泽泻减至9g，生姜减至3g，加元参、麦冬各10g，服5 剂后以上症状完全消失，能恢复正常工作。
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狭义痰饮-阳虚饮停
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯主之。 （16）
苓桂术甘湯方： 茯苓四兩 桂枝三兩 白术三兩 甘草二兩 上四味，以水六升，煑取三升，分溫三服，小便則利。
提要：脾阳虚饮停心下的证治 治法：温阳化饮，健脾利水。
方解：茯苓消饮，桂枝温阳，白术补脾，甘草护液