普米可令舒在外科的应用资料
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术中管理
• 缩短麻醉和手术时间 • 手术操作微创化 • 保证气道通畅并维持足够的通气量 • 维护循环稳定 • 规范术中输液
术后处理
• 保持呼吸道通畅 • 有效镇痛 • 合理应用有效抗生素(必要时加做深部气道痰培养和药敏 试验) • 及时发现和处理外科相关并发症:胸腔积液、气胸等 • 其他:
–COPD患者术后鼻导管吸氧流量<3 L/min
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 无PPC PPC 17
中位住院时间(天数)
12
P < 0.001
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Populationbased Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
布地奈德混悬液在胸外科围手术期的 应用价值
天津市胸科医院胸外科
全身麻醉对肺功能的影响
气管插管
气道粘膜 机械性损伤 导致呼吸屏障破坏
机械通气
胸腔内负压消失 生理无效腔和分流 增加
麻醉药
减弱肺血管 收缩反应 抑制呼吸功能
高浓度氧
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
麻醉时间>3小时,术后肺部并发症明显增加
开胸手术对肺功能的影响
目前认为GCs的作用存在二种机制
• 地塞米松——经典机制
胞内受体(intracellular glucocorticoid receptor, iGR)- 需要数日或周起效, 可持续控制气道炎症.
• 布地奈德——非经典机制 膜受体(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介导的特异性作用- 快速起效,
1.thoracotomy and lung resection is about
围手术期肺部并发症对预后的影响
围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率
97年Moossa AR,报道:
美国Mayo 医院统计, 大约25%的术后死亡和肺
部并发症有关
围术期肺部并发症对预后的影响
Ann Surg. 2011 Aug;254(2):368-74.
肺部, 40.6% 其他, 3.9% 血液系, 1.1% 皮肤与粘 膜 3.64% 胃肠道, 6.2% 泌尿道, 12.3%
手术伤口 32.21%
医院感染率为11.79%
《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期
围手术期肺部并发症发病率 (胸部和上腹部手术)
• 详细体格检查
体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听 诊、肺部叩诊、颈静脉怒张,肝颈返流征(+)、心脏听诊
• 术前肺功能评估
手术风险、手术范围评估
术前准备
• 戒烟
术前至少应禁烟2周
• 呼吸锻炼
进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。
• 营养支持
纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡
• 其他
高剂量激素才可能启动非经典途径,快速起效
1.刘晓鸣,卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004;31(4):221-223 2.Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 3.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534
肺部并发症
肺不 张占 1.7%
肺栓塞 支气管痉挛 占1% 占1%
35%
65%
支气管炎 占15%
肺炎 占16%
其它并发症
Respir Med. 1996;90(1):25-33
围术期肺部并发症的种类
肺不张,肺水肿 肺部感染,支气管炎
支气管痉挛
呼吸衰竭甚至ARDS COPD、哮喘加重 肺栓塞
death
0.13 <0.1 1
0.1/10 14 0.1
4.9/4.4 3.7 4.5
2.3/15.3 7.8 18
0.4/13.5 9.4 18
600/450 980 1200
*以地塞米松的强度为1
*卞如濂 <<呼吸药理学新论>> 2004年五月版
布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素1
FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素
综合治疗合并症,积极创造条件手术
术前准备
呼吸道准备——清洁呼吸道 目的:解除水肿和支气管痉挛,尽量保持气道的 通畅,促进痰液排出。
廓清气道: 雾化吸入(雾化三天) - 糖皮质激素 - 祛痰药:沐舒坦 - 支气管扩张剂
胸背部拍击 体液平衡:输液、利尿
控制感染
• 急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术 • 大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术 • 慢性呼吸道疾病者,为防治肺部感染,术前3天可 应用沐舒坦,联合抗生素使用, • 合理应用抗生素治疗是关键:痰培养加药敏试验
目前建议的雾化药物
方案:
选用糖皮质激素、祛痰药物及支气管扩张剂
糖皮质激素(普米克令舒)
祛痰药(沐舒坦)
支气管扩张剂(M受体阻滞剂、 β 2受体激动剂等)
普米克® 令舒® 小档案
• 化学名:吸入用布地奈德混悬液
• 1990年首次在欧洲上市 • 1999年在中国上市,是目前唯一经SFDA批准可用于雾化吸 入的糖皮质激素 • 安全性好,美国FDA批准的
术前 4h 8h 12h 1 2 3 4 5 6 7(天)
上腹部手术对肺功能的影响
中华麻醉学杂志1994,14(1)
气管内麻醉对肺功能的影响更大
PaO2 术后 vs 术前
% 100 96 92 88 84 80 1 3 5 天
硬膜外
全麻
上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994,14(1)
全麻术后医院感染率及构成比
围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率
(1464 例分析)
25 19.5
30天死亡率(%)
20 15 10 5 0.5 0 未发生PPC
发生PPC
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Populationbased Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等 症状.
30
既往的雾化药物及缺点
地塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白酶
地塞米松
地塞米松是全身性激素,需在肝内转化,起效慢,而气道上皮细胞中含丰
富的11β羟基类固醇脱氢酶,使地塞米松迅速失活。
地塞米松水溶性高,脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短,
肺组织摄取极少。
地塞米松也可被超声波或加热破坏,结构发生改变,失去药理作用。
故局部吸入作用微弱
庆大霉素
1.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低,不能抗 感染. 2.细菌长期处于亚抑菌状态,产生耐药.
3.刺激气道上皮炎症反应.
α -糜蛋白酶
1.α-糜蛋白酶没有雾化剂型.
2.该药对视网膜毒性较强,雾化时容易接触眼睛造成损 伤. 3.该药遇血液迅速失活,不适合用于咽部、肺部手术患 者. 4.有报道该药对肺组织有损伤. 5.对支气管造成鳞状上皮化
Chest 1999;115;58S-63S
The incidence of Postoperative Pulmonary Complication
30% 2.cardiac surgical procedure is about 40% 3.Esophagectomy is about 25-50%
普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍
药物 周身用 氢化可的松 强的松龙 地塞米松 局部用 BDP/BMP 布地奈德 氟替卡松 水溶性 (mg/ml) 相对亲脂性 [log K’(0)] GSC受体亲和力 大鼠 人肺 皮肤变 白作用
290 200 100
2.8 2.4 2.6
<1 <1 1*
1
围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率
(1464 例分析)
40 35
35.0 29.7
30天死亡率(%)
30 25 20 15 10 5 0 0 1 0.5 9.1
2
3
术后出现肺部并发症频次与死亡率的关系
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Populationbased Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
– 为孕期B类用药
– 5岁以下儿童唯一可用的雾化吸入型糖皮质激素
• 全球BUD治疗时间10.141亿治疗日(到2007年6月30日)
普米克令舒药理作用
减少参加炎症的细胞个数
控制气道高反应性
干扰和阻断炎症细胞的浸润
糖皮质激素
降低平滑肌对组胺的反应
抑制炎症介质的生成与释放
抑制胆碱能受体活性
糖皮质激素特性比较
布地奈德 二丙酸倍氯米松 地塞米松 曲安奈德
糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时,产生的雾化颗粒 较大,达不到3~5µm的有效颗粒,因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团, 因而与糖皮质激素受体的亲和力较低,局部抗炎作用弱。其水溶性较大,与气道黏膜组织结合 较少,肺内沉积率低,很难产生疗效 2。
国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.
布地奈德在胸外科围手术期的应用
糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制
数量 (凋亡) 细胞因子 嗜酸性细胞 。 。 。 。 。 T-淋巴细胞 内皮细胞 渗漏 上皮细胞 细胞因子介质
炎 症 细 胞
数量 肥大细胞
糖皮质激素
气道平滑肌 受体 2
–维持液体出入量平衡 –采取减轻腹胀的措施
术后处理:保持呼吸道通畅
尽早开始雾化吸入
利于痰液排出,解除水肿和支气管痉挛,尽量保持气道的通畅
方案: 选用糖皮质激素、祛痰药物及支气管扩张剂
糖皮质激素(普米克令舒) 祛痰药(沐舒坦) 支气管扩张剂
呼吸锻炼器
预防和改善术后肺不张主要手段
鼓励主动咳嗽、拍击胸壁,体位引流
Rueth NM 总结3996例Ⅰ 期非小细胞肺癌病人,将发生肺部并发
症和未发生的两组回顾性对比分析
结果显示:
总的肺部并发症发生率36.6%
•
•
5年生存率是70.9%和78.9%, (P < 0.001)
OS明显差于未发生组(P < 0.001)
围手术期肺部并发症显著延长患者住院时间
(1464 例分析)
预防围手术期肺部并发症发生的策略
预防围手术期Βιβλιοθήκη 并发症的发生• 目标:维护肺功能,让患者安全渡过围手术阶段,保护手术成果
• 策略:
术前评估 有效干预
为防止肺部并发症的发生,围手术期保护措施应从
术前开始,并贯穿术中和术后。
术前评估
• 认真询问病史
注意点:咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史
开胸后, 胸腔内负压消失 肺牵拉 扩张作用消失
术中牵拉
术后疼痛
应激反应
挤压和捻搓
咳嗽乏力、 分泌物潴留
细胞因子 水平明显升高
肺泡萎陷
肺水肿
肺不张和肺 炎等并发症
ARDS
手术麻醉对肺功能的影响
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
%
VC FVC FEV1
术后VC,FVC,FEV1的变化率
结 构 细 胞
细胞因子
巨噬细胞
腺体
腺体分泌
数量
树突状细胞
炎症细胞滚动
细胞粘附因子
渗出减少
糖皮质 激素
雾化 吸入
血管内皮细胞 裂隙减少 炎症区域 血管减少
局 部 炎 症 反 应 减 少
收缩微血管
非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理
Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6 Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93