凶险型前置胎盘的临床分析及处理

凶险型前置胎盘的临床分析及处理
目的探讨凶险型前置胎盘发病的危险因素、临床特点及临床处理，为改善母儿结局、预防产后出血提供依据。

方法回顾分析天津市宝坻妇产医院产科2012年3月～2016年3月収治的12例凶险型前置胎盘（观察组）与36例普通型前置胎盘患者（对照组）临床资料，并进行比较。

结果观察组发生胎盘粘连、胎盘植入、子宫切除、产后出血及输血的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论凶险型前置胎盘严重威胁母儿生命安全，高龄、多次流产、多产次及剖宫产史是凶险型前置胎盘的独立危险因素，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，是减少凶险型前置胎盘发生的关键环节。

标签：凶险型前置胎盘；产后出血；剖宫产；胎盘植入
前置胎盘是妊娠晚期出血的重要原因，是产科的急症和重症；凶险型前置胎盘又是前置胎盘中最为严重的一种。

凶险型前置胎盘是由Chattopadhyay等[1]首先提出，其定义为既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者。

发生胎盘植入的危险约为50%。

随着近年来高龄产妇和剖宫产率显著升高，凶险型前置胎盘的发生率逐渐增加，常出现不可预见和无法控制的产前、产时及产后大出血。

增加了产科急症子宫切除率，甚至威胁产妇生命。

因此，对我院收治的凶险型前置胎盘病例资料进行综合分析，以提高对凶险型前置胎盘的认识，为改善母儿结局，预防产后出血提高依据。

现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料2012年3月～2016年3月収治的的前置胎盘，平均年龄3
2.5岁（25～40）岁，平均分娩周数32（24～40）w。

其中12例凶险型前置胎盘，36例普通型前置胎盘作为对照组，均为单胎妊娠，并进行比较。

1.2方法采用病历资料查阅及随访等收集病历信息。

既往孕产妇的孕产史：孕次、产次、流产次、剖宫产次、胎盘植入、产后出血、输血及子宫切除情况，见表1。

1.3统计学处理数据分析采用SPSS2
2.0统计学软件，采用χ2检验、t检验等进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
观察组的孕产次、流产次、剖宫产次、胎盘植入数、产后出血数、输血及子宫切除均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论
3.1随着剖宫产率的升高，凶险型前置胎盘的发病率也逐年增长，其并发胎
盘植入、产后出血导致孕产妇死亡等也备受重视。

即便是在医疗条件完善的欧美国家，其所致的孕产妇死亡率也高达7%[2]。

研究表明多次孕产史、流产、引产、剖宫产史均为前置胎盘的独立危险因素。

子宫手术史特别是剖宫产史是导致凶险型前置胎盘的重要危险因素。

可见剖宫产大大增加了前置胎盘及胎盘植入的发生率，这是因为剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，及剖宫产手术中切口缝合错位或感染，导致愈合不良、子宫内膜炎，再次妊娠时孕囊通过瘢痕上的小裂隙进入肌层[3]，故其较普通类型前置胎盘更容易发生胎盘植入。

3.2凶险型前置胎盘的危害凶险型前置胎盘是引起产时、产后出血的主要原因之一，其出血发生率高，出血凶险，常导致休克、DIC等严重并发症，围产期子宫切除率高。

据报道其剖宫产术中平均出血量高达3000ml以上，甚至可达10000ml以上，子宫切除率也高达30%以上，对母儿生命造成巨大威胁[4]。

早产儿发生率及围产儿死亡率增高。

凶险型前置胎盘的临床处理在病情允许情况下尽量起到治疗延长孕周至孕36w后，择期剖宫产终止妊娠。

准备充足的血液制品，建立良好静脉通道。

术中尽量避开胎盘进入宫腔，避开怒张血管，重视手术技巧及处理方法，如切口选择、膀胱粘连的处理、子宫切除及保留子宫的手术方法。

灵活选择子宫切口，胎儿娩出后立即肌壁注射宫缩剂，子宫手术后徒手剥离胎盘，如胎盘剥离面有活动性出血者，可吸收线”8”字缝合创面止血，并结扎子宫动脉上下行支等止血方法。

目前还有髂内动脉结扎、宫腔内球囊压迫、髂内动脉栓塞或球囊阻断等。

由于止血方法的改进，剖宫产中全子宫切除率已逐渐下降[5]。

经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者，应果断性子宫切除术。

但也有凶险型前置胎盘伴有胎盘完全植入保守治疗成功的病历。

Hequet等[6]报道了4例胎盘原位保留患者在宫腔镜下切除残留胎盘后很快恢复了月经周期，并有2例成功再次妊娠。

对凶险型前置胎盘不管采用保守手术治疗或者全子宫切除术，术后预防感染是关键。

综上，高龄、多次流产、多产次、多次剖剖宫产史凶险型前置胎盘的危险因素，因此，做好计划生育服务，避免多次流产、多产次造成子宫内膜损伤的同时，还应该严格掌握剖宫产指征，提倡自然分娩，降低剖宫产率。

有效避免凶险型前置胎盘的发生。

参考文献：
[1]Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-156.
[2]宋天蓉，陈敦金.凶险型前置胎盘围手术期管理[J].中华产科急救电子杂志，2013，2（1）：9-13.
[3]Allahdini S，V oigt S，Htwei TT.Management of placenta previa and accreta [J].J Obstet Gynaecol，2011，31（1）：1-6.
[4]Marshall NE，Fu R，Guise JM.Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity：a systematic review[J].Am JObstet Gynecol，2011，205：262..
[5]Shellhaas CS，Gilbert S，Landon MB.The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2009，114（2 Pt I）：224-229.
[6]Hequet D，Morel O，Soyer P，et al.Delayed hysteroscopic resection of retained tissues and uterine conservation after conserwative trertment for placenta accreta[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2013，53（6）：580-583。