临床医师技能操作手册完整版概览

二、各项临床技能操作的具体内容
内科
病历书写的基本要求
1、内容应真实、及时和完整。

内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断。

2、格式要规范，描述要精练，用词要恰当。

病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文；患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号；各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“／”或“－”；每张记录纸均须完整填写楣栏及页码；双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字书写；各项记录应注明年、月、日，如2003年7月6日下午3点8分，可记成2003-07-06，15：08；若书写出现错字或错句，应在错字或错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；病历书写应当使用蓝黑墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

3、遵守病历规范管理制度。

实习医师、试用期医师书写的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。

实习医师书写的完整病历仅供实习时练习和培训使用，不能作为患者诊疗和法律仲裁的依据。

完整病历书写的格式与内容
姓 名： 性 别： 年 龄： 籍 贯： 职业：
婚 姻： 民 族：
住址 电话
入院日期： 病史陈述者： 可靠程度：
主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出，
并记录每个症状的持续时间。

主诉要简明精练，不超过1～2句，20字左右。

在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。

现病史：现病史是指患者患病后的全过程，包括疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序
书写。

内容包括：
1．起病情况及患病的时间；
2．主要症状特点；
3．病因与诱因；
4．病情的发展与演变；
5．伴随症状；
6．诊疗经过；
7．病程中的一般情况。

既往史：1、既往健康状况；2、急性传染病、地方病、职业病史；3、预防接种史；4、手术、外伤史；5、中
毒及输血史；
6、过敏史。

系统回顾：
呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。

循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。

消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔
痒史。

泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。

内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥
胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分
布异常等。

运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。

神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。

个人史：1、出生地及居留地；2、工作性质及有无毒物接触史； 3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其
具体情况）； 4、有否冶游史。

婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。

月经及生育史：
初潮年龄－－―――－－月经时间（或绝经期年龄）， 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

行经（天数）
间隔（天数）
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。

并记录计划生育措施。

（对妇产科病人，应按其专科要求记述之）。

家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。

体格检查
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）
一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（洁晰、流利否或吟诗样、失语），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。

皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。

也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。

淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等），数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。

头部及其器官：
头颅：有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有无癣、疤痕。

眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大，等圆），对光反应如何及。

鼻泪管是否通畅。

耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛等。

鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。

口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。

齿龈：（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。

舌：形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜）。

口腔粘膜；有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。

扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。

咽：充血及反射；有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。

吞咽有无呛咳。

喉：发音情况。

颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。

颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。

气管位置是否居中。

甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。

胸部：
胸廓：是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。

呼吸（深度及是否受限）。

乳房（大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等）。

胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。

肺脏：
望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。

触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。

肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。

听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失）、有无干湿性罗音，语音传导异常。

有无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心脏：
望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。

触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。

叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示之，并于图下
左锁骨中线距正中线厘米。

听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P 2与A 2的比较、额外心音、奔马律）。

杂音的部位、性质、心动期间的传导方向何处最响、强度。

心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。

血管：挠动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），奇脉、左右，挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。

股动脉及肱动脉有无枪击音。

周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez氏征（杜、罗氏征）。

腹部：
望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与其血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时）。

触诊：腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），拒按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。

肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝下缘之距离（以厘米cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。

表面光滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。

胆囊：可否触及大小、形态、压痛。

脾脏：可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录以下三条线；第一AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二线是AC线，是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三线是 D E，是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离，脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。

肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。

膀胱：膨胀者记其上界，输尿管有无压痛点。

叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间计、下界以厘米计），有无移动性浊音、肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。

直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛），或肛门镜检查。

外生殖器：根据病情需要检查。

脊柱：有无畸形，如侧突、前突、后突、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。

四肢：有无畸形，如杵状指，指或趾畸形，四肢肌力、肌张力如何？有无压痛、有无外伤、骨折、肌萎缩。

关节有无红肿、热、痛、压痛、积液、脱臼、活动度如何？有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。

神经系统：
生理反射：浅反射（腹壁反射、跖反射、提睾反射）
深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射、膝踺反射及跟踺反射）
病理反射：Hoffmonn氏征、 Babinski氏征、Gordon氏征、Chaddock氏征。

脑膜刺激征：颈项强直、Kemig氏征、Brudzinski征。

Lasaque氏征
专科检查：
除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。

主要记录与本专科有关的体征，前面体格检
查相应项目不必重复书写，只写“见ⅹⅹ专科情况”。

实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期。

1、血、尿、粪三大常规及其他实验室检查结果。

2、各专科专病及各种术前常规检查项目等
3、如果系其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。

病历摘要
简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别诊断意义的阴性结果，字数以300～500为宜。

基本内容:（1）患者姓名,性别,年龄,职业。

（2）主诉及入院时间和方式。

（3）现病史概括（包括主要症状特点，疾病发展经过，有鉴别意义的阴性症状。

（4）简介既往史、个人史、家族史（无特殊）。

（5）主要体征项目应该有生命征，心、肺、腹部检查中的望、触、扣、听诊内容，全部阳性体征及有重要鉴别意义的阴性体征）。

（6）实验室检查及器械检查主要报告阳性结果。

诊断
诊断名称正确，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。

诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断，对一时难以肯定的诊断，可以在病名后加“？”。

或在“待查”后面按照诊断可能性大小提出几个疾病，例如：腹水原因待查：1、结核性腹膜炎？2、肝硬化？。

完整大病历由实习生完成，诊断一律写“初步诊断”。

住院医师签名/实习医师签名
记录日期：200Ⅹ－ⅩⅩ－ⅩⅩ，ⅩⅩ：
全身体格检查顺序及内容
（一）全身体格检查遵循的基本原则如下：
1、全身体格检查的内容务求全面系统。

2、全身体格检查的顺序应是从头到足分段进行。

3、遵循全身检查内容和顺序的基本原则。

4、体格检查应适应特殊情景的需要，面对具体病例应特别注意原则的灵活性。

5、全身体格检查的顺序：
患者取坐位后背部（包括肺、脊以卧位患者为例：一般状况和生命体征→头颈部→前、侧胸部（心肺）−−
−
−
−→
−
−
−
卧位腹部→四肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站位）。

柱、肾区、骶部）−−
−
−→
6、强调边查边想，正确评价，边问边查，核实补充。

7、掌握检查的进度和时间，一般应尽量在30～40分钟内完成。

（二）全身体格检查的基本项目及顺序
1、一般检查及生命体征
（1）准备和清点器械（听诊器、血压计、叩诊锤、体温计、手电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺等）（2）自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）
（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态
（4）当受检者在场时洗手
（5）测量体温（腋温，10分钟）
（6）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性，触诊桡动脉至少1分钟
（7）计数呼吸频率至少30秒
（8）测右上肢血压二次
2、头颈部
（9）观察头部外形、毛发分布、异常运动等
（10）触诊头颅
（11）视诊双眼及眉毛
（12）检查下睑结膜、球结膜和巩膜
（13）检查眼球运动（检查六个方位），检查眼球震颤
（14）检查瞳孔直接对光反射
（15）检查瞳孔间接对光反射
（16）检查集合反射
（17）触诊双侧外耳及耳后区，检查乳突压痛
（18）检查鼻外形及鼻腔
（19）检查额窦，注意压痛
（20）检查筛窦，注意压痛
（21）检查上颌窦，注意压痛
（22）观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔
（23）借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底
（24）借助压舌板检查口咽部及扁桃体
（25）暴露颈部，检查颈椎活动度
（26）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
（27）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）、触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）。

（28）触诊气管位置
（29）分别触诊左右颈动脉。

（30）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。

3、前、侧胸部
（31）暴露胸部
（32）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等
（33）用右手触诊左侧腋窝淋巴结、用左手触诊右侧腋窝淋巴结
（34）触诊胸壁弹性、有无压痛
肺脏
（35）检查双侧呼吸运动度
（36）检查有无胸膜摩擦感
（37）检查双侧语音震颤（上、中、下，双侧对比）
（38）叩诊双侧肺尖
（39）叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比）及肺下界
（40）听诊双侧肺尖
（41）听诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比），于侧胸部听诊胸膜摩擦音
（42）检查双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）
心脏
（43）观察心尖、心前区搏动（正面与切线方向观察）
（44）触诊心尖搏动（两步法：手掌及手指）
（45）触诊心前区
（46）叩诊左侧心脏相对浊音界，叩诊右侧心脏相对浊音界
（47）测量左锁骨中线至前正中线距离和心缘至前正中线距离
（48）听诊二尖瓣区（频率、节律、心音、杂音、摩擦音）
（49）听诊肺动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）
（50）听诊主动脉瓣区（心音、杂音、摩擦音）
（51）听诊主动脉瓣第二听诊区（心音、杂音、摩擦音）
（52）听诊三尖瓣区（心音、杂音、摩擦音）
（53）检查奇脉，水冲脉、毛细血管搏动征
4、背部
（54）请受检者坐起、充分暴露背部、请受检者双上肢交叉
（55）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动，检查胸廓活动度及其对称性
（56）触诊双侧语音震颤
（57）触诊有无胸膜摩擦感
（58）叩诊双侧后胸部
（59）叩诊双侧肺下界
（60）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）
（61）听诊双侧后胸部
（62）听诊有无胸膜摩擦音
（63）听诊双侧语音共振
（64）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛
（65）检查双侧肋脊角有无叩击痛
（66）触诊脊柱有无畸形、压痛
（67）直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛，间接叩击法检查脊椎有无叩击痛
5、腹部
（68）正确暴露腹部
（69）请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸（70）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等
（71）听诊肠鸣音至少1分钟
（72）听诊腹部有无血管杂音
（73）叩诊全腹
（74）右锁骨中线上叩诊肝上界，右锁骨中线上叩诊肝下界
（75）左腋中线上叩诊睥下界及前界
（76）检查移动性浊音（经脐平面先左后右）
（77）检查有无肝胆扣击痛
（78）触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）
（79）检查上腹部有无压痛和反跳痛，检查麦氏点有无压痛和反跳痛（80）在右锁骨中线上单、双手法触诊肝脏
（81）在前正中线上单、双手法触诊肝脏
（82）检查肝颈静脉回流征
（83）检查胆囊触痛征
（84）双手法触诊脾脏
（85）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏
（86）双手法触诊肾脏
（87）检查季肋点、上输尿管点及中输尿管点压痛
（88）检查振水音
（89）检查液波震颤
（90）检查腹壁反射
（91）触诊腹股沟淋巴结横组、触诊腹股沟淋巴结纵组
（92）触诊股动脉搏动
6、上肢
（93）暴露上肢
（94）触诊滑车上淋巴结
（95）检查肱二头肌反射
（96）检查肱三头肌反射
（97）检查桡骨骨膜反射
（98）检查Hoffmann征
7、下肢
（99）暴露下肢
（100）检查腘窝淋巴结
（101）检查有无凹陷性水肿
（102）触诊双足背动脉
（103）检查跖反射
（104）检查膝反射
（105）检查跟腱（踝）反射
（106）检查髌阵挛
（107）检查踝阵挛
（108）检查Babinski征
（109）检查Chaddock征
（110）检查Oppenheim征
（111）检查Gordon征
8、去枕
（112）检查颈强直
（113）检查Brudzinski征
（114）检查Kernig征
（115）检查Lasegue征9、站立
（116）检查腰椎活动度
体格检查规范化操作要点
心肺复苏
【适应证】
因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。

【禁忌证】
1、胸壁开放性损伤。

2、肋骨骨折。

3、胸廓畸形或心包填塞。

4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。

如晚期癌症等。

【操作方法】
心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。

现场心肺复苏术的步骤如下：
1、判定患者有无意识
方法：目击有人倒地，可重呼轻拍患者，可呼喊患者，轻轻摇动患者肩部，高声喊叫：“同志，你怎么啦？”。

报告：“病人无反应！”
2、判断是否需要复苏（一叫二看三感觉）
（1）呼吸：看胸廓无起伏现象或是否为正常呼吸节律。

（2）心跳：触摸颈A感觉有无搏动——病人喉结再滑向一侧2cm，颈动脉搏动点即在此水平面的胸锁乳突肌前缘的凹陷处。

报告：“病人无心跳呼吸！”。

3、紧急呼叫
方法：大叫“来人啊！快打120！”；同时将病人去枕平卧于硬板床或地上，摆成复苏体位（俯卧病人要翻身），打开上衣、松开裤带。

3、打开气道
（1）仰头抬颏/颌法：抢救者一手掌（小鱼肌）按于患者前额，使病人头后仰，另一手中指和食指抬起下颏/颌。

（2）仰面托颈法：抢救者一手掌（小鱼肌）按于患者前额，一手托起患者颈部。

对疑有头、颈部外伤者不宜使用。

（3）托颌法：头、颈部外伤者，抢救者站在病人头后，双手中指和食指轻轻托起下颌。

4、胸外按压：
（1）部位：胸骨中段或两侧乳头连线。

（2）方法：以一手的掌根放于按压部，另一手掌根重叠于下一手背上，两手手指交叉翘起（上手指紧扣下手指防止移位），使手指离开胸壁，术者的双臂与病人胸骨垂直，向下用力按压，使胸骨明显地压下5cm。

小儿2～3cm。

（3）按压频率：
成人：>100次/分
儿童：>100次/分
（4）人工呼吸与心脏按压比例：
成人：2/30
儿童：2/15
8、口对口呼吸
吹气两次，吹1s。

术者用按于前额一手的拇指与食指捏闭患者鼻翼下端，深吸一口气，将口紧贴患者口唇，深而慢地用力吹气，直至患者胸廓抬起。

术者口离开，手松开鼻。

9、评估：
连续5个周期后检查复苏有效指征
(1)能扪及颈A搏动；
(2)患者颜面、口唇、皮肤、指端颜色由紫转红；
(3)散大的瞳孔缩小；
(4)呼吸改善或自主呼吸恢复。

报告：“复苏成功！”
胸膜腔穿刺术
【适应证】
1、诊断性穿刺，确定积液性质。

2、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

3、胸腔内注射药物。

【禁忌证】
出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

【准备工作】
器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（消毒液、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。

如需胸腔内给药，应准备好所需药品。

【操作方法】
1、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。

重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。

2、穿刺点定位：
（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位。

常选：①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线7～8肋间；③腋中线6～7肋间；④腋前线5～6肋间。

（2）包裹性胸腔积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。

（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。

定位后在皮肤做标记
3、消毒：用消毒液在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。

铺消毒洞巾。

4、局部麻醉：用局部麻醉药在穿刺点下一肋骨上缘的自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。

5、穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。

将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。

抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。

6、术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。

观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

【注意事项】
1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。

对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg 镇静止咳。

2、操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并做相应处理。

3、一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml。

减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。

脓胸应尽量抽尽。

做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。

4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5、局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。

【适应证】
1、抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。

2、大量腹水引起严重胸闷、气促者，适量放液以缓解症状。

3、腹腔内注射药物，协助治疗疾病。

4、人工气腹作为诊断和治疗手段。

5、进行诊断性穿刺。

【禁忌证】
1、严重肠胀气。

2、妊娠或巨大卵巢囊肿。

3、腹腔内有广泛粘连者。

4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

【准备工作】
器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。

如需腹腔内给药，应准备好所需药品。

【操作方法】
1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2、放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。

如放腹水，背部先垫好腹带。

3、患者取平卧位、侧卧位、半卧位或坐位。

4、穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；②脐与耻骨联合中点上方lcm，偏左或偏右1.5cm；
③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。

少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。

5、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用局部麻醉药逐层局部浸润麻醉。

6、术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。

诊断性穿刺可用20ml或50ml注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。

需腹腔内注药者，待抽腹水后将药液注入腹腔。

7、术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。

如大量放液则需束多头腹带。

【注意事项】
1、术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。

2、放液不宜过多、过快，一次不宜超过3000ml。

3、严格无菌操作，防止腹腔感染。

4、局部麻醉药一般使用2%利多卡因；如需使用普鲁卡因时，术前应皮试。