滑膜炎病例书写范文

滑膜炎病例书写范文
日期：[具体年月日]
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[比如办公室职员、快递员之类的]
一、主诉。

“大夫啊，我这膝盖疼得厉害，就像里面有个小老鼠在啃似的，特别是这几天，走路都一瘸一拐的，感觉膝盖里还肿肿的呢。

”
二、现病史。

患者大概在[X]周前，也没什么特别明显的外伤（患者自己说就是正常走路，也没磕着碰着），就开始觉得左边膝盖有点隐隐作痛。

刚开始呢，还以为是累着了，没太当回事儿，就自己在家贴了点止痛膏。

这止痛膏刚开始好像有点用，疼痛稍微减轻了点，可没过几天又疼起来了，而且比之前还厉害。

现在不光疼，还感觉膝盖有点发紧、发胀，就像吹气球吹得有点过头了似的。

这几天患者的日常活动可受影响了，以前上楼下楼那是“蹭蹭”的，现在得扶着扶手，一步一步慢慢挪，跟个小老头/老太太似的。

蹲下起来的时候更是费劲，就像膝盖被什么东西卡住了一样，还会“咯噔咯噔”响，患者自己都被这响声吓一跳。

三、既往史。

患者身体还算比较健康，没什么大毛病。

就是以前偶尔会有点感冒啥的，吃点药就好了。

没有糖尿病、高血压这些慢性病，也没有做过什么大手术。

不过患者说自己平时运动比较少，上班大部分时间都是坐着，一坐就是一整天。

四、家族史。

家里人身体都还不错，没有什么遗传性疾病。

患者的父母身体都挺硬朗的，还经常催着患者多运动呢。

五、体格检查。

视诊：左膝关节外观可见轻度肿胀，皮肤颜色正常，没有明显的发红或者青紫。

触诊：膝关节周围有压痛，尤其是在髌骨关节间隙和膝关节内侧副韧带附着点处，压痛比较明显。

摸起来感觉关节腔里面好像有点积液，就像摸着个装满水的小气球一样，有波动感。

活动度检查：膝关节伸直的时候还可以，但是弯曲的时候只能弯到大概[X]度（正常应该能弯到130 150度左右），再弯就疼得受不了了。

而且在屈伸膝关节的过程中，能感觉到里面有摩擦感，就像沙子在关节里面磨一样。

特殊试验：麦氏试验（McMurray test）阳性，患者感觉疼痛明显，这说明半月板可能有点问题。

浮髌试验（Patellar ballottement）也是阳性的，这就进一步证实了关节腔里有积液。

六、辅助检查。

1. 膝关节X线片：显示膝关节骨质结构基本正常，没有看到明显的骨折或者骨质破坏。

但是关节间隙看起来有点变窄，这可能是关节软骨磨损或者关节腔积液导致的。

2. 膝关节磁共振成像（MRI）：发现膝关节滑膜增厚，关节腔内有较多的积液，就像一个小水洼一样。

而且还看到滑膜有一些炎症表现，有点像发炎的眼睛一样红红的（当然这是比喻啦），半月板有轻度的退变，不过还没有撕裂。

七、初步诊断。

左膝关节滑膜炎。

八、诊断依据。

1. 患者有膝关节疼痛、肿胀、活动受限的症状，这是滑膜炎典型的表现。

2. 体格检查发现膝关节有压痛、积液、活动度受限，特殊试验阳性，这些都指向滑膜炎。

3. 辅助检查，X线片虽然没有看到骨折等严重问题，但关节间隙变窄提示关节内有病变。

MRI显示滑膜增厚、积液和炎症表现，这是诊断滑膜炎的重要依据。

九、鉴别诊断。

1. 膝关节骨性关节炎：患者年龄相对较轻，虽然X线显示关节间隙变窄，但没有典型的骨质增生表现，而且骨性关节炎一般病程较长，进展相对缓慢，所以目前不太像。

2. 半月板损伤：虽然麦氏试验阳性，但是MRI显示半月板只是轻度退变，没有撕裂，而且患者的症状主要是滑膜炎症引起的肿胀和疼痛，所以半月板损伤不是主要问题。

3. 类风湿性关节炎：患者没有类风湿性关节炎的家族史，而且没有早晨关节僵硬、对称性关节疼痛等典型的类风湿症状，所以暂时不考虑。

十、治疗计划。

1. 一般治疗。

建议患者尽量休息，减少膝关节的负重，能坐着就别站着，能躺着就别坐着。

这就像给膝关节放个假，让它好好休息休息。

患者一听就笑了，说终于有个正当理由可以偷懒了。

可以把腿抬高，就像把腿放在一个小凳子上，比心脏的位置高一点，这样有利于静脉回流，减轻膝关节的肿胀。

我还开玩笑说，这就像给膝盖里的积液开个小渠，让它流回身体里去。

2. 药物治疗。

口服非甾体类抗炎药，像布洛芬缓释胶囊，一天两次，一次一粒，就像给膝盖里的小火苗浇点水，减轻炎症和疼痛。

但是告诉患者这药可能会有点胃肠道的不舒服，就像吃多了辣椒肚子会有点难受一样，如果有胃痛、恶心这些症状，要及时告诉我。

在膝关节局部可以使用一些外用的药物，比如双氯芬酸二乙胺乳胶剂，每天涂个三四次，就像给膝盖外面抹点清凉油一样，也能起到止痛消炎的作用。

3. 物理治疗。

可以去康复科做一些物理治疗，像热敷、超短波、红外线照射这些。

热敷就像给膝盖盖个小暖炉，让它暖和暖和，促进血液循环，减轻炎症。

超短波和红外线就像给膝盖里面的小细胞做个按摩，让它们活跃起来，加速恢复。

4. 定期复查。

告诉患者一周以后回来复查，看看膝关节的疼痛、肿胀有没有减轻，就像给膝盖做个小检查，看看它恢复得怎么样了。

如果这期间病情加重或者出现了其他新的症状，比如发热、膝关节发红发烫，要随时来医院。

十一、预后。

一般来说，如果患者按照这个治疗计划好好配合，大多数患者的滑膜炎是可以得到有效控制和缓解的。

就像一辆车出了点小故障，只要及时修理，好好保养，还是可以正常上路的。

不过如果患者不注意休息，继续过度使用膝关节，那这个滑膜炎可能就会像个调皮的小鬼一样，时不时就跑出来捣乱，导致病情反复或者加重。

医生签名：[医生名字]。