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2012临床执业医师考试综合辅导（一）
阿维A胶囊
阿维A胶囊主要治疗严重的银屑病，在临床应用中需耍注意其适应症、禁忌症及注意事项。

【适应症】阿维A适用于治疗以下疾病：1、严重的银屑病，其屮包括红皮
病型银屑病、脓疱型银屑病等。

2、其它角化性皮肤病。

【用法用量】本品个体差异较大，剂量需要个体化，才能取得最大的临床治疗效果，同时不良反应最小。

开始治疗：开始阿维A治疗应为每天25或30mg, 作为一个单.独剂量与主餐一起服用。

如果经过4周治疗效果不满意，又没有毒性反应，每天最人剂量可以逐渐增加至每天75mg,如果需要把副作用减至最小，此剂量还可减少。

维持治疗：治疗开始有效后，可给予每犬25mg至50mg的维持剂量。

维持剂量应以临床效呆和耐受性作为根据。

一些病例，增加剂量至最大每天75mg,可能是必要的。

一般来说，当皮损已充分消退，治疗应该停止。

复发可按开始治疗的方法再治疗。

其它角化性疾病：角化性疾病的维持剂量为每天10mg,最大为每天50mg。

【不良反应】本品主要和常见的不良反应为维生素A过多综合症样反应，主要表现为：（1）皮肤：瘙痒、感觉过敏、光过敏、红斑、干燥、鳞屑、甲沟炎等。

（2）粘膜：唇炎、鼻炎、口干等。

（3）眼：眼干燥、结膜炎等。

（4）肌肉骨胳：肌痛、背痛、关节痛、骨增生等。

（5）神经系统：头痛、步态异常、颅内压升高、耳鸣、耳痛等。

（6）其它：疲劳、厌食、食欲改变、恶心、腹痛等。

（7）实验室异常：可见谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、廿油三酯、胆红素、尿酸、网织红细胞等短暂性轻度升高；也可见高密度脂蛋口、白血球及磷、钾等电解质减少。

继续治疗或停止用药，改变可恢复。

【禁忌】1、孕妇、哺乳期妇女及两年内有生育愿望的妇女禁用。

2、对阿维A 或其它维卬酸类药物过敏者禁用。

3、严重肝肾功能不全者、高脂血症者，维生素A 过多症或对维生素A及其代谢物过敏者禁用。

【注意事项】1、育龄妇女在开始阿维A治疗前2周内，必须进行血液或尿液妊娠试验，确认妊娠试验为阴性后，在下次止常月经周期的第2天或第3天开始用阿维A治疗。

在开始治疗前，治疗期间和停止治疗后至少2年内，必须使用有效的避孕方法。

治疗期间，应定期进行妊娠试验，如妊娠试验为阳性，应立即与医生联系，共同讨论对胎儿的危险性及是否继续妊娠等。

2、在阿维A治疗期间或治疗后2个月内，应避免饮用含酒精的饮料，并忌酒。

3、在服用阿维A 而和治疗期间，应定期检查肝功能。

若出现肝功能异常，应每周检查。

若肝功能未恢复正常或进一步恶化，必须停止治疗，并继续监测肝功能至少3个月。

4、对有脂代谢障碍、糖尿病、肥胖症、酒精中毒的高危患者和长期服用阿维A的患者，必须定期检查血清胆•固醇和甘油三酯。

5、对长期服用阿维A的患者，应定期检查有无骨异常。

6、止在服用维甲酸类药物治疗及停跖后2年内，患者不得献血。

7、治疗期间，不要使用
含维生素A的制剂或保健食品，耍避免在阳光下过多暴露。

苯扎贝特片苯扎贝特片主要用于治疗高脂血症，在临床应用屮需要注意英适应
证、禁忌症及不良反应。

【主要成分】本品化学名称为：对・4•氯苯甲酰・B・氨乙基苯氧异丁酸。

【适应证】用于治疗高甘油三酯血症、高胆固醇血症、混合型高脂血症。

【用法用量】成人常用量（1）口服苯扎贝特片每日3次，每次200-400mg. 可在饭后或与饭同服。

疗效佳者维持量可为每日2次，每次400mg.肾功能障碍时按肌酊•清除率调整剂量：40-60ml/min时，每仃2次，每次400mg； 15-40ml/min 时,每日或隔日1次,每次400mg；低于15ml/min时，每3 口1次，每次4OOmg. （2）口服苯扎贝特缓释片：每日1次，每次1片，肾功能障碍时减为每H或隔日半片。

【不良反应】（1）最常见的不良反应为胃肠道不适，如消化不良、厌食、恶心、呕叶、饱胀感、胃部不适等，其他较少见的不良反应还有头痛、头晕、乏力、皮殄、瘙痒、阳萎、贫血及白细胞计数减少等。

（2）偶冇胆右症或肌炎（肌痛、乏力）。

本品属氯贝丁酸衍生物，有可能引起肌炎、肌病和横纹肌溶解综合征，导致血肌酸磷酸激升高。

发生横纹肌溶解，主要表现为肌痛合并血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿，并可导致肾衰，但较罕见。

在患有肾病综合征及其他肾损害而导致血白蛋白减少的患者或甲状腺机能亢进的患者，发生肌病的危险性增加。

（3）偶冇血氨基传移酶增高。

【禁忌】（1）对苯扎贝特过敏者禁用。

（2）患胆囊疾病、胆石症者禁用，木品冇可能使胆囊疾患症状加剧。

（3）肝功能不全或原发性胆汁性肝硬化的患者禁用。

（4）严重肾功能不全患者禁用，因为在肾功不全的患者服用木品有可能导致横纹肌溶解和严重高血钾；肾病综合征引起血白蛋白减少的患者禁用，因其发生肌病的危险性增加。

【注意事项】（1）本品对诊断冇干扰，血红蛋白、白细胞计数可能减低。

血氨基转移酶可能增高。

血肌肝升高。

（2）用约期间应定期检查；全血象及血小板计数；肝肾功能试验；血脂；血肌酸磷酸激酶。

（3）如用药后临床上岀现胆石症、肝功能显著杲常、可疑的肌病的症状（如肌痛、触痛、乏力等）或血肌酸磷酸激酶显著升高，则应停药。

（4）在治疗高血脂的同吋，还需关注和治疗可引起高血脂的各种原发病，如甲状腺机能减退、糖尿病等。

某些药物也可引起高血脂，如雌激素、嗥嗪类利尿药和b阻滞剂等，停跖后，则不再需要相应的抗高血脂治疗。

（5）饮食疗法始终是治疗高血脂的首要方法，加上锻炼和减轻体重等方式，都将优于任何形式的药物治疗。

造血器官
止常人体血细胞是在骨髓及淋巴组织内生成。

造血细胞均发生于胚胎的中胚层，随胚胎发育过程，造血中心转移，出生前的造血分为三个阶段：①卵黄囊造血期始于人胚第3周，停止于第9周。

卵黄囊壁上的血岛是最初的造血中心。

②肝造血期肝脏造血始于人胚第6周，至第4 — 5个丿」达高峰，以红、粒细胞造血为主，不生成淋巴细胞。

此阶段还有脾、肾、胸腺和淋巴结等参与造血。

脾脏自第5个月有淋巴细胞形成，至出生时成为淋巴细胞的器官。

6-7周的人胚己有胸腺，并开始有淋巴细胞形成，胸腺中的淋巴干细胞也来源于卵黄囊和骨髓。

③骨髓造血期开始于人胚第4个月，第5个月以后始成为造血中心，从此肝脾造血渐减退，骨籠造血功能迅速增加，成为红细胞、粒细胞和巨核细胞的主要生成器官，同时也生成淋巴细胞和单核细胞。

淋巴结参与红细胞生成时间很短，从人胚第4个月以后成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官，其多能干细胞来自胚胎肝脏和骨髓，淋巴干细胞还来自于胸腺。

刚出生时全身骨髓普遍造血，5岁以后由四肢远侧呈向心性退缩，正常成人红骨髓主要见于全身扁平骨，肱骨及股骨近端骨髓中尚残留有红骨髓组织，其余为黄骨髓。

黄骨髓平时无造血功能，但在生理需要时，黄骨髓、肝、脾、茯至淋巴结可恢复造血功能,称为髓外造血(extramedullary hemopoiesis)。

造血细胞生成，调控与破坏
通过脾集落的研究方法证实，现已公认各种血细胞均起源于共同的骨髓造血干细胞(hemopoietic stem cell) , 口我更新与多向分化是造血干细胞的两大特征。

血细胞的发育共分为5个阶段：①初级多能干细胞(pluripotent stem cell),为最原始未分化干细胞；②次级多能干细胞(mu ltipotcnt stem cel 1),部分分化，女n CFU—S,淋巴性干细胞；③定向组细胞(commitedprogenit or cell),自我复制能力有限或消失，仅具有一系或2系分化潜能；④前体细胞(prec u rsor cell)，如骨髓中形态已可辩认的各系幼稚细胞；⑤各系血细胞，成熟血细胞。

血细胞生成除需耍造血干细胞外，尚需有正常造血微环境及正、负造血调控因子的存在。

造血组织中的非造血细胞成分，包括微血管系统、神经成分、网状细胞、基质及其他结缔组织，统称为造血微环境。

造血微环境可直接与造血细胞接触或释放某些因子，影响或诱导造血细胞的生成。

调控造血功能的体液因子，包括刺激各种祖细胞增殖的正调控因子，如促红细胞生成素(erythropoietin),集落形成刺激因了(colony-stimulatingfac tor CSF)及白细胞介索3 (IL-3)等，同时亦冇各系的负调控因子，二者互相制约，维持体内造血功能的恒定，血细胞的起源与分化见(图5-1-1)
图5-1-1血细胞起源与分化模式图
红细胞的生存时间为100-120天，因此体内每天约冇1/120红细胞被破坏, 6・25g 血红蛋白分解，同时又有相应量的红细胞及血红蛋口生成，以保持动态平 衡。

红细胞的生理性破坏主要是由于衰老所致。

红细胞衰老时，细胞内已糖激酶、 磷酸葡萄糖界构稱等逐渐失去活力，ATPB 含量亦渐降低，因而导致依赖于能量 代谢的过程产生障碍，此外磷酸已糖旁路的衰竭也导致血红蛋口结构和功能的改 变。

衰老的红细胞渗透脆性增加，可变形性减小，变成球形。

衰老的红细胞10% 在血管内破坏，但绝大部分在血管外破坏，其中脾脏起重要作用，衰老而变形性 小的红细胞在脾循环中被阻留并被单核巨噬细胞所吞噬。

肝脏也是破坏衰老红细 胞的重要场所之
一。

其它器官的单•核一巨噬细胞也有清除界常红细胞的能力，但 效率较小。

由于骨髓造血的代偿能力为正常造血的6-8倍，当红细胞的生存时间短至 10天（止常的1 / 12）,每天约有75g 血红蛋口破坏，此时红细胞破坏超过了骨 髓的代偿程度，而出现贫血。

由于脾脏是识别、破坏异常红细胞主要器官，因此 临床上采用脾切除治疗某些溶血性贫血。

粒细胞在骨髓屮成熟后即进入血液屮，在循环屮停留吋间短，半存留期为6 —7小时，然后进入组织内再重往血管内，成熟中性粒细胞存活期为9天。

主要 被单核一巨噬细胞破坏，亦可随各器官的分泌物排岀体外。

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单核细胞在骨髓中成熟后立即进入循环，其半衰期为71小时，以后进入组织成为组织巨噬细胞。

淋巴细胞可分为短寿及长寿两群，前者存活4 —5天，后者经数月或数年未
分裂而存活。

二者功能上的意义还不清楚。

淋巴细胞可在静脉一淋巴间进行循环, 在其寿期内可往返循环达数百次Z多。

血小板的寿命为7-10天，衰老的血小板为单核巨噬系统所清除。

血小板与粒细胞不同，在骨髓中并无储备，如血小板被大量破坏，则恢复较慢，至少3 — 5天始能恢复正常，这正是巨核细胞成熟至产生血小板所需要的时间。

因此，当骨髓功能发生严重障碍时，首先出现的症状为粒细胞缺乏所致的感染，随之为血小板减少所致的出血倾向，最后岀现贫血，而淋巴细胞减少所致的
免疫功能低下则十分隐袭而且迟缓。