乱用药的危害调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了解乱用药对个人和社会的危害，我们特此开展本次问卷调查。

您的参与对我们了解乱用药现状和制定相关预防措施具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下
（）18-25岁
（）26-35岁
（）36-45岁
（）46-55岁
（）56岁以上
3. 您的居住地：
（）城市
（）农村
二、用药行为
4. 您是否有乱用药的经历？
（）是
（）否
5. 如果有，以下哪种情况属于您乱用药的原因？（可多选）
（）对药物副作用不了解
（）追求快速疗效
（）经济条件限制
（）他人推荐
（）其他（请注明：__________）
6. 您在乱用药时，通常采取以下哪种方式？（可多选）（）超量用药
（）长期用药
（）随意更换药物
（）与其他药物同时使用
（）其他（请注明：__________）
7. 您在乱用药后，是否出现过以下情况？（可多选）（）不良反应
（）病情加重
（）药物依赖
（）其他（请注明：__________）
三、对乱用药的认知
8. 您认为以下哪些因素会导致乱用药？（可多选）（）缺乏用药知识
（）药品广告误导
（）药品价格昂贵
（）药品供应充足
（）其他（请注明：__________）
9. 您是否了解乱用药的危害？
（）非常了解
（）比较了解
（）一般
（）不太了解
（）完全不了解
10. 您认为以下哪些措施可以有效预防乱用药？（可多选）（）加强药品说明书宣传
（）提高药品价格
（）开展用药知识普及
（）严格药品监管
（）其他（请注明：__________）
四、其他建议
11. 您对乱用药有何看法和建议？
（请注明：__________）
感谢您的参与！祝您生活愉快！。