皮肤科病例随访记录

皮肤科病例随访记录
患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 就诊日期：＿
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一、初诊情况
患者因面部出现红斑、丘疹伴瘙痒前来就诊。

自述症状已持续约两周，起初为几个小红点，逐渐增多并融合成片。

患者否认近期有特殊化妆品使用史、药物服用史及食物过敏史。

皮肤科检查：面部可见对称性红斑，红斑基础上有密集的针尖至粟粒大小的丘疹，部分丘疹融合成片，表面有少量鳞屑，皮肤有轻度肿胀。

初步诊断：面部过敏性皮炎
二、治疗方案
给予患者口服抗组胺药物氯雷他定片，每日一次，每次 10mg；外用糖皮质激素软膏，每日两次。

同时嘱咐患者避免日晒，保持面部清洁，避免使用刺激性化妆品。

三、随访记录
1、第一次随访（治疗后 1 周）
患者复诊时诉瘙痒症状明显减轻，但红斑和丘疹仍未完全消退。

检
查发现面部红斑颜色变淡，丘疹数量减少，肿胀减轻。

继续原治疗方案，嘱咐患者按时用药。

2、第二次随访（治疗后 2 周）
患者面部红斑基本消退，丘疹大部分消失，仅遗留少量淡红色色素
沉着。

患者自觉皮肤干燥，有紧绷感。

调整治疗方案，停用糖皮质激
素软膏，改为外用医用保湿霜。

口服药物继续使用一周后停药。

3、第三次随访（治疗后 1 个月）
患者面部皮肤恢复正常，色素沉着也明显减轻。

嘱咐患者注意皮肤
护理，避免接触过敏原，以防病情复发。

四、病例分析与总结
本病例中，患者的面部过敏性皮炎经过及时有效的治疗，病情得到
了较好的控制和恢复。

在治疗过程中，抗组胺药物有效地缓解了瘙痒
症状，糖皮质激素软膏减轻了炎症反应。

然而，长期使用糖皮质激素
可能导致皮肤变薄、毛细血管扩张等不良反应，因此在症状缓解后及
时停用，并改用保湿霜来修复皮肤屏障功能。

通过对本病例的随访，我们认识到在皮肤科的治疗中，不仅要关注
症状的缓解，还要注重皮肤功能的恢复和预防复发。

同时，患者的依
从性对于治疗效果也起着重要作用，因此在诊疗过程中，要对患者进
行充分的健康教育，使其了解疾病的特点和治疗方案，提高其依从性。

另外一个病例是一位患有银屑病的患者。

患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 就诊日期：＿
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一、初诊情况
患者全身散在红斑、鳞屑，以头皮、四肢伸侧为重。

红斑大小不一，上覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象和点状出血。

患者有银
屑病家族史，病情反复发作多年。

诊断：寻常型银屑病
二、治疗方案
给予患者口服阿维 A 胶囊，外用卡泊三醇软膏，同时配合窄谱中波紫外线（NBUVB）光疗，每周 2-3 次。

三、随访记录
1、第一次随访（治疗后 2 周）
患者诉皮损变薄，鳞屑减少，但仍有新的皮疹出现。

检查发现原有
皮损有所改善，但部分部位仍有红斑。

调整光疗频率为每周 3 次，继
续原口服及外用药物治疗。

2、第二次随访（治疗后 4 周）
患者大部分皮损消退，仅遗留少数淡红斑和色素沉着。

光疗调整为
每周 2 次，口服药物逐渐减量，外用药物继续使用。

3、第三次随访（治疗后 3 个月）
患者皮损完全消退，皮肤恢复正常。

嘱咐患者注意休息，避免劳累
和感染，定期复查。

四、病例分析与总结
银屑病是一种慢性复发性疾病，治疗需要综合考虑患者的病情、病程、年龄等因素。

本病例中，口服药物、外用药物和光疗的联合应用
取得了较好的疗效。

在治疗过程中，根据病情的变化及时调整治疗方
案是非常关键的。

同时，患者的心理状态也会影响病情，要给予患者
充分的心理支持和安慰。

通过对以上两个皮肤科病例的随访记录，我们可以看到，皮肤科疾
病的治疗需要个体化的方案和密切的随访观察。

在治疗过程中，要充
分考虑患者的病情变化、药物反应和依从性等因素，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

同时，加强患者的健康教育，提高患者
的自我管理能力，对于预防疾病复发也具有重要意义。

我们将继续积
累经验，不断提高皮肤科的诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。