诊断学课件：第三篇 体格检查 第五章 胸部检查2

生理情况下语音震颤的变化
❖ 正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高 低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等 因素的影响。
男性>女性
成人>儿童
消瘦者>肥胖者。
❖ 语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气 管前后走向的区域，即肩胛间区及左右胸骨旁第 1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。
前胸上部>前胸下部
潮式呼吸及间停呼吸
❖ 机制： 呼吸中枢的兴奋性降低，调节呼 吸的反馈系统失常。 间停呼吸较潮式呼吸更严重。
抑制性呼吸
❖胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突 然中断，呼吸运动短暂地突 然受到 抑制，患者表情痛苦；呼吸较正常 浅而快。
❖常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、 肋骨骨折及胸部严重外伤等。
叹息样呼吸
呼吸道阻塞对呼吸运动的影响
❖上呼吸道部分阻塞
因吸气时间延长，又称之为吸气性呼 吸因难。
气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼 吸肌收缩，造成肺内负压极度增高， 从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间 隙向内凹陷，称为“三凹征” 。
常见于气管阻塞，如气管异物等。
下呼吸道阻塞
因呼气时间延长，又称之为呼气性呼 吸困难。
❖ 正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不 同而有所差异。 矮胖者的肺下界可上升1肋间隙， 瘦长者可下降1肋间隙。
病理情况
肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下 垂；
肺下界上升见于肺不张、腹内压升高 使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝 脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。
肺下界的移动范围的叩诊
❖ 相当于呼吸时膈的移动范围。 ❖ 叩诊位置
右胸上部>左胸上部
病理情况下语音震颤的变化
❖ 语音震颤减弱或消失 肺泡内含气量过多，如肺气肿； 支气管阻塞，如阻塞性肺不张； 大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连； 胸壁皮下气肿。
病理情况下语音震颤的变化
❖ 语音震颤增强 肺泡内有炎症浸润，如大叶肺炎实变期、肺 梗塞等； 接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其是空洞周围 有炎性浸润并与胸壁粘连时，如空洞型肺结 核、肺脓肿等。
双侧锁骨中线 双侧肩胛线 双侧腋中线
叩诊方法
在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位 置。
嘱受检者作深吸气后在据住呼吸的同时，沿 该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时， 即为肺下界的最低点。
当受检者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并 屏住呼吸，然后再由上向下叩诊，直至清音 变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。
❖ 胸式呼吸
女性 呼吸以肋间肌收缩和舒张的运动为主
呼吸运动
❖ 影响因素：肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结 核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛， 肋骨骨折等，使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增 强。
❖ 影响因素：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿
大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈肌向 下运动受限，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。
气流呼出不畅，呼气需要用力，从而 引起肋间隙膨隆。常见于支气管哮喘 和阻塞性肺气肿。
Litten现象
❖ 又称膈波影，是藉光线照射显示膈肌移动的 一种现象。
❖ 检查时光源置于被检查者的头侧或足侧，检 查者位于光源的正对面或侧面，视线平上腹 部，当吸气时可见一条狭窄的阴影，自腋前 线第7肋间向第10肋间移动，呼气时该阴影自 下而上回归原位。此系膈肌随呼吸上下移动 之故。
深而长的呼吸
严重代谢性酸中毒时可出现，见 于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸 中毒等，
此种深长的呼吸又称之为 Kussmaul 呼吸。
呼吸节律
❖潮式呼吸 ❖间停呼吸 ❖抑制性呼吸 ❖叹息样呼吸
潮式呼吸
又称Cheyne-Stokes呼 吸。
由浅慢逐渐变为深快， 然后再由 深快转为浅慢， 随之出现一段呼吸暂停 后，又开始如上变化的 周期性呼吸。
叩诊顺序
影响叩诊音的因素
❖ 胸壁组织增厚：皮下脂肪较多，肌肉层较厚， 乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。
❖ 胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。
❖ 肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向 四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得 出准确的结果。
❖ 胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传 播。
❖ 肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影 响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩 诊音调亦增高。
其次侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头 部，自腋窝开始叩诊，向下检查至肋缘。
最后背部，被检查者向前稍低头，双手交 叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上 半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺 尖峡部宽度后，逐一肋间隙向下检查，直 至肺底膈活动范围被确定为止。
❖ 左右、上下、内外进行对比，并 注意叩诊音 的变化
正常叩诊音
❖ 正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺的含 气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。 由于肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上 胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对 稍浊； 因右肺上叶较左肺为小，且惯用右手者右侧胸大 肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊； 由于背部的肌肉、骨骼层次较多，故背部的叩诊 音较前胸部稍浊； 右侧腋下部因受肝的影响叩诊音稍浊，而左侧腋 前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称 Traube鼓音区。
最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动 范围。
肺下界的移动范围
❖正常人肺下界的移动范围为6-8cm。 ❖正常变异
移动范围的多寡与肋膈窦的大小 有关，故不同部位肺下界移动范 围亦稍有差异，一般腋中线及腋 后线上的移动度最大。
病理情况下的变化
肺下界移动度减弱见于
❖肺组织弹性消失，如肺气肿等； ❖肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等； ❖肺组织炎症和水肿等。
间停呼吸
❖ 又称Biot’s Breathing。 ❖有规律呼吸 几次后，突然停止一段
时间，又开始呼吸，即周而复始的 间停呼吸。
BIOT'S BREATHING
❖ Ataxic breathing; unpredictable and irregular respirations.
❖ Caused by meningitis or other cerebral dysfunction.
肺和胸膜叩诊
❖ 叩诊的方法 直接叩诊 间接叩诊
❖ 影响叩诊音的因素 ❖ 叩诊音的分类 ❖ 正常叩诊音 ❖ 胸部异常叩诊音
叩诊方法
❖ 叩诊方法 间接叩诊 直接叩诊
❖ 体位 被检查者取坐位或仰卧位，放松肌 肉，两臂垂放，呼吸均匀。
❖ 方法
首先前胸，叩诊由锁骨上窝开始，然后自 第l肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩 诊。
胸膜摩擦感
❖ 急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其 表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦， 可由检查者的手感觉到。
❖ 特点
呼吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到。
如皮革相互摩擦的感觉。
常于胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓 动度最大的区域。
❖ 鉴别
当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、 支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，一般患 者咳嗽后可消失。有别与胸膜摩擦感。
❖在一段正常呼吸节律中插入一次深 大呼吸，并常伴有叹息声。
❖多为功能性改变，见于神经衰弱、 精神紧张或忧郁症。
肺和胸膜触诊
❖胸廓扩张度 ❖语音震颤 ❖胸膜摩擦感
胸廓扩张度
❖ 胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼 吸时动度较大。
❖ 方法：前胸 背部 ❖ 单侧胸廓扩张受限见于大量胸腔积液、气
胸、胸膜增厚和肺不张等。
❖ 异常叩诊音的类型取决于病变的性 质、范围的大小及部位的深浅而定。
❖ 一般距胸部表面5cm以上的深部病 灶、直径小于3cm的小范围病灶或 少量胸腔积液时，常不能发现叩诊 音的改变。
叩诊音变浊、变实
❖ 肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、 肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿及肺 硬化等；
❖ 肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺 包囊虫病、未液化的肺脓肿等；
肺和胸膜检查
肺 和 胸 膜 检 查
肺和胸膜视诊
❖ 呼吸运动
同时伴有呼吸深度
胸式呼吸 与频率变化的情况
腹式呼吸 ❖ 呼吸节律
呼吸道阻塞 Litten现象 ❖ 呼吸频率 呼吸过速 呼吸过缓
潮式呼吸 间停呼吸 抑制性呼吸 叹息样呼吸
呼吸运动
❖ 腹式呼吸 男性和儿童 呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上 腹部的动度较大
正常叩诊音
肺上界
❖ 即肺尖的宽度， 其内侧为颈肌， 外侧为肩胛带。
❖ 叩诊方法： ❖ 因右肺尖位置较
低，且右侧肩胛 带的肌肉较发达， 故右侧较左侧界稍窄。
肺上界的病理性变化
❖ 肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核 所致的肺尖浸润、纤维性变及萎缩。
❖ 肺上界变宽叩诊稍呈过清音，则常见于 肺气肿的病人
❖ 正常移动范围为6-8cm，其临床意义与肺下 界移动度相同。
呼吸频率
❖ 呼吸频率
正常成人静息状态下呼吸频率为 12-20次／min，呼吸与脉搏之比 为1:4。
新生儿呼吸约44次／min，随着 年龄的增长而逐渐减慢。
呼吸过速
呼吸频率超过20次／min。 见于发热、疼痛、贫血、甲状腺
功能亢进及心力衰竭等。 一般体温升高1℃，呼吸大约增加
语音震颤
❖ 又称触觉震颤，被检查者发出语音时，声波 起源于喉部，经气管、支气管及肺泡，传到 胸 壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触 及。根 据其振动的增强或减弱，可判断胸内 病变的性质。
方法
❖ 检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁 的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度 重复发“yi”长音，自上至下，从内 到外比较 两侧相应部位语音震颤的异同， 注意有无增 强或减弱。
肺前界
❖ 正常的相当于心的绝对浊音界。
❖ 右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前 界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙 的位置。
❖ 心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门 淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前 界间的浊音区扩大，反之，肺气肿时则 可使其缩小。

肺下界
❖ 两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨 中线第6肋间隙，腋中线第8助间隙，肩胛线 第10肋间隙。
4次／min。
呼吸过缓
呼吸频率低于12次／min。 呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过
量和颅内压增高等。
同时伴有呼吸深度与频率变化的 情况
❖呼吸浅快
肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积 液和气胸等。
呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖 等。
呼吸深快
见于剧烈运动时。 情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼
吸深快，并有过度通气的现象，此时 动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸 性碱中毒，患者常感口周及肢端发麻， 严重者可发生手足搐溺及呼吸暂停。
❖ 因侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面一侧的胸廓肋间隙增 宽，而朝上一侧的胸廓肋骨靠拢肋间隙变窄。故于朝 上的一侧的肩胛下角尖端处可叩得一相对的浊音区， 撤去枕头后由于脊柱伸直，此浊音区即行消失。可嘱 被检查者作另侧侧卧后，再行检查以证实侧卧体位对 叩诊音的影响。
胸部异常的叩诊音
❖ 正常肺的清音区范围内，如出现浊 音、实音、过清音或鼓音时则为异 常叩诊音，提示肺、胸膜、隔或胸 壁具有病理改变存在。
潮式呼吸 周期可长达30 s至2min，暂停期可持续 5-30s，较长时间仔细观 察才能了解周期性节律 变化的全过程。
Cheyne-Stokes respiration
❖ Associated persons:
John Cheyne William Stokes
❖ Description:
A common and bizarre breathing pattern characterized by alternating periods of apnea and hyperpnea. Typically, over a period of 1 minute, a 10-20 second episode of apnea or hypopnea is observed followed by respirations of increasing depth and frequency. The cycle then repeats itself. Despite periods of apnea, significant hypoxia rarely occurs.
肺下界及其移动度不能叩得见于
❖胸腔大量积液、积气 ❖广泛胸膜增厚粘连 ❖膈神经麻痹
侧卧位的胸部叩诊
❖ 侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊 音施加影响，故近床面的胸部可叩得一 条相对浊音带。
❖ 在该带的上方区域由于腹腔脏器的压力 影响，使靠近床面一侧的膈肌升高，可 叩出一粗略的浊音三角区，其底朝向床 面，其尖指向脊柱；