ESC2023糖尿病患者CVD管理指南中的表格(第一部分)

ESC2023糖尿病患者CVD管理指南中的表格（第一部分）
表1推荐类别
定义匕的措辞1言据和I迈．�I心，见表明特定治疗
或操作是什益、打川、．h效的．
n类特定治疗或操作的打用性［有效性，证据行才lt1和r或“推见不·致
荐ll a类证据／意儿的权戌支持饥)/付效．I应当考虑ll b炎证据I，意见不能很好地确立有用性／可以考虑
别打效性勹
ll1类I iii计居,t11一股心见表明特延治疗或
性作是无用I无效的．在某些悄况卜
订能有官．
表2．证据水平
A级证据
B级证据1数据米11单顶R C I、或大型1卜随机研究
C级证据1专家惹见共识和I或小型研究、同屁性研究、注册册兄
表3新的推荐
推荐
D1\1患者的心血管风险评估－－第4节
对于没有症状的ASCVD或无严重TOD的T2DM患者，推荐通过SCORE2-DM评估10年CVD风险。

Dl\l 患者的减肥－－第5.1.1节
推荐超重或肥胖患者以诚肥和增加体育锻炼为目标，以改善代谢控制和CVD的总体风险状况。

对于超重或肥胖患者，应考虑使用对城肥有影响的降I 精药物（如GLP-1RA),以城轻体重。

对于BMI:>35 kg/m2 (:>nc级）的高风险和极高风险患者，当反复和结构化的生活方式改变与城肥药物相结合未能导致持续的体重诚轻时，应考虑进行截肥手术。

增加DM患者的休育活动和锻炼－－第5.1.3节
推荐运动干预措施要与T2DM相关的合并症相适应，如虚弱、神经病变或视网膜病变。

推荐在T2DM和确诊了CVD（如CAD 、HFpEF、HFmrEF、HFrEF或AF）的患者中引入结构化运动训练，以改善代谢控制、运动能力和生活质量，并磺少心血管事件。

推类荐别证水据平
应考虑使用基于行为理论的干预措施，如设定目标、重新评估目标、自我监测和反馈，以促进体育活动行为。

可以考虑使用可穿戴活动追踪器来增加身体活动行为。

D`1患者的戒烟一一第5.1.4节
应考虑尼古丁替代疗法、伐兰克尼和安非他酮，以及个人或电话咨询，以提高戒烟成功率。

血糖目标值一－第5.2节
从长远来君，应考虑严格控制血糖以诚少CA D,最好使用已证明有CV获益的药物。

D1\1患者通过降糖药物降低ASC V D风险—一第5.3节
推荐优先使用经证实有CV获益的降糖药，然后使用经证实对CV安全的降糖药，而不是使用没有经证实有CV获益或经证实对CV安全的药物。

如果需要额外的血糖控制，T2DM和AS CVD患者应考虑使用二甲双脉。

如果需要额外的葡萄糖控制无HF的T2DM和
AS C VD患者，可考虑使用阰格列酮。

血压与DM-－第5.4节
推荐所有DM患者定期测董血压，以检出和治疗高血压，从而降低CV D的风险。

血后与DM-－第5.5节
对于CV风险极高，尽管使用了最大耐受剂董的他汀治疗，与依折麦布联合治疗，LDlrC水平仍持续高于目标值的患者，或对他汀不耐受的患者，剂推荐用PCS K9抑制。

如果基于他汀的方案在任何剂量下都不耐受（即使在再檄发后），应考虑在依折麦布中添加PCSK9抑制剂。

如果基于以他汀的方案在任何剂量下都不耐受（即使在再溯发后），应考虑使用依折麦布。

对于高TG血症患者，可以考虑将大剂董二十碳五烯酸乙酷(2g b.Lc i)与他汀联合使用。

DM患者的抗栓治疗一一第5.6节
无论支架类型如何，CCS患者冠脉支架置入术后6个月内，除ASA外，推荐在适当负荷剂量（如氯咄格雷600mg或已接受维持治疗至少5天）后，每天服用75 mg氯咄格雷，除非由于存在危及生命的出血风险或发生了危及生命的出血，有缩短疗程的指征。

对于接受了DA PT治疗的DM和ACS患者，如果拟行CABG且不需要长期OAC治疗，推荐在手术后认为安全的情况下，尽快恢复—种P2Yu受体抑制剂，并持续使用12个月。

对于没有出血高风险的DM和CCS或症状性PAD患
者，应考虑在小剂董ASA中加入极低剂量的利伐沙班，以长期预防严重血管事件。

对于接受了冠脉支架植入并有抗澡指征的ACS或CCS 和DM患者，如果个体患者的血栓风险大于出血风险，则应考虑延长小剂董ASA、氯阰格雷和O AC的三联治疗长达1个月。

对于接受了冠脉支架植入并有抗淉指征的ACS或CCS 和DM患者，如果个体患者的血栓风险大于出血风险，则可考虑延长小剂董ASA、氯昢格雷和O AC的三联治疗长达3个月。

使用氯咄恪雷时，不推荐使用奥美拉牲和埃索美拉牲进行胃保护。

DM患者的多因素方法一－第5.7节
推荐尽早识别和治疗危险因索和合并症。

推荐采用—种多因索的方法来管理有多种治疗目标的T2DM。

应考虑动机访谈的原则，以诱导行为改变。

可以考虑远程医疗以改善风险状况。

D1\1患者CAD的治疗一－第6节
尽管使用了抗心绞痛药物，心绞痛仍持续存在时或证实有大面积（大于左心室的10%）缺血的患者，推荐CCS进行心肌血运重建。

推荐无心源性休克而有多支血管CAD的STEMI患者进行完全血运重建。

建议在初次评估时评估所有ACS患者的血糖状况。

对于没有心源性休克而有多血管CAD的NSTE-ACS 患者，应考虑完全血运重建。

对于持续性高血糖的ACS患者，应考虑进行降糖治疗，同时应避免低血糖发作。

对于出现了心源性休克，有多支冠脉病变的MI患者，不推荐对非罪犯病变进行常规立即血运重建。

HF与DM-－第7节
DM患者中HF的评估
如果怀贬HF，推荐检测BNP/N T-proBNP。

推荐在所有DM患者的每次临床就诊时对HF症状和I 或HF体征进行系统检查。

所有疑似HF患者的诊断测试
推荐行12导联ECG检查。

推荐行TIE检查
推荐行胸部X光检查。

推荐进行常规血液检查以检出合并症，包括全血细胞计数、尿索、肌酐和电鲜质、甲状腺功能、脂质和铁状态（铁蛋白和TSAT)。

HF rEF（叩n－八级）和Dl\l患者的药物治疗
推荐所有HFrEF和T2DM患者使用SGLT2I（达格列
净、恩格列净或索格列净），以降低HF住院和死亡的
风险。

推荐尽早启动循证治疗(SGLT2I、ARNY ACEI、p受体
阻滞剂和M沁\)的强化策略，从出院前开始快速滴定
至试验定义的目标剂董，并在HF住院后的前6周内频
繁随访，以降低再次住院或死亡率。

选定的HF1·EF(�II-I V)和Dl\l患者中有指征的其他治疗对于自报为男人的DM患者，尽管使用了ACE I（或ARNI)、肛受体阻滞剂和M沁豆台疗，LVEF仍<:35%
或LVEF<4S％并伴有左室扩张的NYHAIII-IV级，应
考虑使用阱苯呢净和二硝酸异山梨酷，以降低HF住院
和死亡的风险。

对于窦性心律有症状的HFrEF患者，尽管使用了ARN I I.l i t 或ACEI、B－阻滞剂和M瓦戏台疗，仍可以考虑使用地
高辛，以降低住院风险。

LV EF>40％的Dl\l患者的HF治疗
推荐LVE F>40%(HF m rEF和HF pEF)的T2DM患者
使用恩格列净或达格列净，以降低HF住院或CV死亡
的风险。

T2Dl\l合并和不合并HF患者服用降糖药物的特殊注意事项推荐降糖治疗从没有经证实CV获益的药物或经证实. ,
了安全性的药物，转换为经证实有CV获益的药物。

AF与D1\1-－第8.1节
推荐<65岁的DM患者（尤其是在并存其他风险因素的情况下）诵过把脉或ECG进行AF的机会性筛查，因为DM患者在较年轻时表现出较高的AF发生率。

对于年龄＞75岁的患者或卒中高危人群，应考虑进行系统性ECG筛查以检出AF。

CKD和D1\1-－第9节
推荐使用他汀或他汀依折麦布联合用药以强化降低LDL-C。

推荐eG吓拉OmL/min/1.73面的CKD和T2DM患者，使用S GLT2I（卡格列净、恩格列净或达格列净），以降低CVD和肾衰竭的风险。

推荐T2D M和eGFR>6OmL/m i n/1.73m2且UAC贬30 mg/mmol（乏300mg/g)，或eGFR25-60 mL/mn/1. 73 m2 并且U A C贬3mg/mmol（兰30mg/g)的患者，除使用AC EI或ARB外，还使用非奈利酮，以降低C V事件和肾衰竭风险。

推荐CKD和ASCVD患者服用小剂量ASA（每日
75-100 mg)。

由于结局相似，推荐CKD、DM和程定的中重度CAD 患者，采用强化的药物或初始侵入性策略进行治疗。

对于管理血清磷酸盐升高、CKD-MBD 的其他证据和肾性贫血可考虑肾脏病专家的建议。

不推荐ARB 与AC&I 联合使用。

主动脉和PAD 与DM-－第10节
对于DM 和主动脉瘤患者，推荐实施与非DM 患者相同的诊断检查和治疗策略（药物、手术或血管内治疗）。

TI DM 与C\1>-－第11节
对于T l DM 患者，推荐在D M 医疗多学科团队的指导下，按照患者自我管理的原则调整降糖药物。

推荐避免低血糖发作，尤其是那些已确诊了CVD 的患者。

对于40岁以上无CVD 病史的T l D M 成人患者，应考虑使用他汀降低LDL-C ,以降低CVD 风险。

对于40岁以下有Tl D M 和其他CVD 风险因索或有微血管终器官损伤或10年CVD 风险＞10％的成年患者，应考虑使用他汀类以降低CVD 风险。

可以考虑使用苏格兰瑞典风险预测模型来估计TlDM 患者的10年CVD 风险。

．�．
表4．修订的推荐
2019 I推荐证据2023 推荐证据
，类别水平类别水平糖尿病患者饮食和菩养的变化一一第5.1.2节
应当考虑含多不饱和 3 推荐采用不饱和脂
脂肪和单不饱和脂肪肪含董高的地中海
的地中海饮食富，以饮食或索食，以降低
诚少心血管事件。

心血管风险。

血患者通过陷穑药物购祗ASCYD风黔卜－第5.3节
对于T2加和CVD或存凸推荐独立于基线或
在CV极高／高风险的目标HbA l c，且独立
患者，推荐使用恩格于联用的降糖药物，
列净、卡格列净或达在T2DM和ASCVD
格列净，以减少CV事患者中使用经证实
件。

有CV获益的
S G LT2I,以降低CV
事件。

对于无ASCVD或严I••I•
重TOD,但计算的
l0年CVD风险＞
l0％的TI D M患者，
可以考虑使用
S G LT2I或GL P-1
对于T2DM和CVD
或存在C V极高信讽
险的患者，推荐使用
利拉鲁肤、司美格鲁
肤或杜拉糖肤，以凅
少CV事件。

皿患者忙宙t谷合疗一一第5.6节
当使用小剂噩ASA时，应
考虑使用PPI来预防霄肠
道出血。

R A治疗以降低C V
风险。

推荐独立于基线或
目标HbA比且独立
于联用的降糖药物，
在T2DM和ASCVD
患者中使用经证实
有CV获益处的
GLP-1 RA,以降低
CV事件。

对于无A SCVD或严
重T O D,但计算的
10年CV D风险＞
10％的T2DM患者，
可以考虑使用
SGLT2I或GLP-1
RA治疗以降低C V
风险。

当联合使用抗栓药
物时，推荐使用PPI
来预防胃肠道出血。

当使用单一的抗血
小板或抗凝药物时，
考虑到个别患者的
出血风险，应考虑使
用质子泵抑制剂，以
预防胃肠道出血。

叩患毛i汀险区胃打侨哩忙诊汁租素}节去一－第5.7节
对千DM和CVD患者}叭|B|建议采用—种多因考虑采用有多种治疗目
标的多因素DM管理方法。

亚与D夏一一第7节
对千HF患者的DM治疗，
可考虑使用对HF住院风
险具有中性影响的LP-1
RA（利西那肚、利拉鲁肤、
司美格鲁肤、艾塞那肤、
杜拉粮肤）。

I I素的方法来管理有
多种治疗目标的
T2D凡
� I对于存在HF风险或
伴有HF的T2DM患
者，应当使用对HF
住院风险为中性影
响的GLP-1RA（利
西那肤、利拉鲁肤、
司美格鲁肤、艾塞那
肤ER、杜拉糖肤、
e彻eglenat i de)进行
降糖治疗。

对千晚期收缩性画HFrEF的患者，可以
考虑使用胰岛素。

AF与D`I-第8.1节
对于年龄还5岁的DM患者，应考虑诵
过把脉筛查AF，如果
怀娱有AF，并诵过心
电图确认，因为DM
患者中AF会增加发
病率和死亡率。

CKD和DM－第9节GLP-1 RAs利拉鲁肤
和司美格鲁肤治疗与
肾脏终点风险降低相关，如果eG F R>30
mL加in/1.73配，应考
虑使用GLP-1R As治
疗DM。

对于存在HF风险或伴有HF的T2DM患者，应当使用对HF 住院风险为中性影响的基础胰岛索（甘精和德谷胰岛索）进行降糖治疗。

推荐对于65岁以上的患者诵过把脉或ECG进行AF的机会性筛查。

由于低血糖风险低，对体重、心血管风险和白蛋白尿有有益影响，因此建议在eGFR> 15 ml./min时使用GLP-1RA,以
实现充分的血糖控制。

表5.2023指南修订后的概念
指南的重点是预防和管理DM中的CVD
当前指南中不再涵盖糖尿病前期。

DM患者中的心血管风险评估
对于没有ASCVD或严重TOD的患者，介绍了一种新的T2DM特异性风险评分(SCORE2-DM)。

T2DM的CV风险，现在根据A SCVD或严重TOD的存在或使用SCORE2-D M的10年CVD风险来定义。

DM患者枷阳貊物阳缸SCVD风险
基于各种荼萃分析，包括使用S GLT2I和G L P1R A的C VO T数据，当前指南对有和没有ASCVD严重TOD的患者分别给出了推荐。

特别关注降血糖药物的心血管获益和庖；安全性。

HF和DM
关于DM患者中HF筛查和诊断，给出了详细的推荐。

基于来自伴或不伴DM的HF(HFr E F、HFmr E F、HFp E F)患者的结局试验的数据，当前指南为DM患者的HF治疗提供了整个L VE F范围的推荐。

关于HF和DM患者使用的降糖药物给出了详细推荐。

心律失常与DM
鉴于DM患者在早泾时表现出较高的AF发生率，引入了在<65岁的DM患者中诵过把脉或ECG进行AF机会性筛查的概念（尤其是当与其他风险因索相关时）。

慢性肾脏疾病和糖尿病(CKD和DM)
介绍了一个关于CKD和DM患者CV风险管理的专门章节，涵盖了
筛查（包括eGFR和UACR的定期筛查）和治疗的各个方面。

AF＝心房颤动；ASCVD＝动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD＝慢性肾脏疾病；CVD＝心血管疾病；CVOT＝心血管结局试验；eGFR＝估计的肾小球滤过率；GLP-1RA＝胰高血糖素样驮－1受体激动剂；HF＝心力衰竭；HFmrEF＝射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF＝射血分数保留的心力衰竭；HFrEF＝射血分数降低的心力衰竭；SCORE2-DM=2型糖尿病特异性10年心血管疾病风险评分；SGLT2＝钠－葡萄糖协同转运蛋白－2
T2DM=2型糖尿病；UACR＝尿臼蛋白与肌酐的比值。

表6根据WHO和ADA的DM和DM前期的生化诊断标准
血糖标志物WHO标准(2011,2019) A D A标准(2021)
糖尿病
FPG 乏7.0mmol/L(乏126m g/dL)
2hPG(OGTI) ::::11.1 m mol/L(::::200 mg/dL)
HbAlc 还5%（兰48mmo l/m o l)
RPG 乏11.1mmol/L（2!200 m g/dL)
糖尿病前期(Pr e-diabetes)
FPG 6.1一6.9mmol/L 5.6-6.9 m mol/L
(110-125 m g/dL) (100-125 m g/dL) 2hPG(OGTI) 7.8-11.0 m mol/L (140-199 m g,1dL)
HbAlc 6.CHi.4% 5.7--o.4%
(42-47 m mol/mol) (39-47mmol/mol)
ADA＝美国糖尿病协会；2hPG=2h血糖；FPG＝空腹血糖；HbA1c＝糖化血红蛋白；RPG＝随机血糖；OGTT＝口服葡萄糖耐量试验；WHO＝世
界卫生组织。

表7.T 2DM患者的CV风险分类
T2D M患者：
·临床确诊的ASCVD或
·严重TOD或
妇SCORE2-DM评分10年CVD风座20%
不符合极高风险标准加如下一项的T2DM患者：
使用SCORE2-DM的10年CVD风险为10%-<20%
不符合极高风险标准加如下—项的T2DM患者：
使用SCORE2-DM评分10年CVD风险为5%-10%
不符合极高风险标准加如下—项的T2DM患者：
．使用SCORE2-DM评分的10年CVD风险<5%
表8．血压测量
初次和每次随访（每次例行临床就诊）时的血压割蜇。

在开始BP测童之前，患者应在安静的环境中舒适地坐5分钟。

应记
录三次BP测量，间隔1-2分钟，并且如果前两个读数相差＞!OmmHg,
则进行额外测量。

BP记录为最后两个BP读数的平均值。

对于所有初次就诊的患者，测董从坐姿到站立后1分钟和3分钟的血
压，以排除直立性低血压；在随后的就诊中，还应考虑测童卧位和站
立位的血压。

在可行的情况下，应使用动态血压和成谚扰旦血压监测进行诊室外血
压测量。

对于诊室血压正常和正常高值但有H MOD或有心血管高风
险的患者，应考虑隐匿性高血压。

H MOD＝高血玉介导的器官损伤。

表9根据射血分数分布的心力衰竭表型
HF表型HFpEF HFmrEF HFrEF
标准1症状和甩财本·症状和甩财本·症状和成诛·
标准2LVEF之50%LVEF 41-49% LVEF90%
标准3与存在左心室无无
舒张功能障碍
或充盈增加（包
括利钠肤升高）
一致的心脏结
构和／或功能异
常的客观证据。

HF＝心力衰竭；HFmrEF＝射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF＝射血分数保留的心力衰竭；HFrEF＝射血分数降低的心力衰竭；LV＝左心室；
LVEF＝左心室射血分数。

a症状包括呼吸困难、踝部肿胀和疲劳。

早期或服用利尿剂的患者可能没
有体征。

表10.DM患者发生HF的危险因素
心脏危险因索缺血性心脏病；MI；高血压；瓣膜性心脏病；
心律失常
非心脏危险因素年龄；CKD;BMI增加；DM病程较长；吸烟；
酒精过萱
表11．按GFR和尿白蛋臼与肌酐比值(UACR)分类的KDIGO分期，井用彩色图表示开始维持性肾脏替代治疗的风险
臼蛋臼尿分期
二勹m二三三�3：二I I?：二O L
G l (:>90)
G2 (60-89)
G3a(45-59)
G3b (30-44)
G4 (15-29)
GS (<15)。