眩晕的临床诊断思路

改良 Epley运动
• 病人平卧，头转向患（耳）侧45°，30 秒
• 医生转动患者头部90°，这样患耳向上， 30秒
• 病人转向一侧，头看地板，30秒 • 病人坐起 • 重复，直至不再出现眼震
改良 Epley 运动
Sermont运动
• 病人能在知道后在家里做 • 病人向患耳对侧转头45 ° • 快速躺下，保持头位，4分钟 • 坐起，同样头位向另一侧躺下，4分钟，
BPPV的诊断
• Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼 震
• 在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前 有一个潜伏期（一般是1-5秒）
• 发作性特点，10-20秒 • 眩晕的疲劳性
Nylen-Barany AKA Dix-
Hallpike
• 病人坐位，头旋转45° • 快速平躺, 低于桌面30-45 ° • 潜伏期，之后很快水平或旋转眼震 • 10-20秒后眼震减弱 • 受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一
• 前庭神经元炎 • 半规管感染 • 半规管进水 • 外伤 • 酒精及药物
中枢前庭性疾患
• 脑干病变 • 基底动脉偏头痛 • TIA • 卒中 • MS • 小脑病变
• 转移瘤 • 脑膜瘤
眩晕类型
• 主观性眩晕
– 病人感觉到自身旋转 – 急骤的牵拉感
• 客观性眩晕
– 病人自身感觉不动， 但周围的物体在动
冷刺激快相向对侧 持续时间90-120秒
迷路炎
非阵发性 非位置性
听神经瘤
脑外伤
外伤性眩晕
• 常为非旋转性, 前后晃动感 • 可能为耳石脱落 移位 • 持续数天到数月 • 多无听力障碍
迷路炎
• 突然严重眩晕，持续数天到数周 • 可有恶心和呕吐 • 病毒感染：无听力丧失 • 细菌感染：听力丧失
听神经瘤
突然
持续
椎基底动脉缺血 逐渐 进展
良性阵发性位置性 (BPPV) 20-30%
• 短时 – 复发 • 中重度 • 与头位变化有关:躺下 起坐 翻身 弯腰 • 数天-数周逐渐缓解 • 无听力丧失 • 有潜伏期或数秒的延迟发作 • Nylen-Barany 动作阳性 • 原因:外伤 病毒感染? 多数不明
通过相关检查出外其他病因。
前庭神经元炎
• 青壮年多见, 通常刚苏醒时发病 • 恶心明显，且都出现 • 57% 的病人有最近病毒感染的证据 • 细微水平或旋转眼震 • 随后发作变短, 如不变短应考虑其他诊断 • 随着前庭功能代偿，眩晕症状数天缓解
前庭神经元炎
• Rapid head impulse test 前庭-眼反射
坐起
Sermont运动
运动后指导
• 病人离开办公室之前等待10分钟 • 其他人带其回家 • Sleep half-reclined(45度) 2-3 days. • 避免躺向患侧 • 2-3天内避免过度头伸
颈源性眩晕
• 颈部外伤、肌肉痉挛历史 • 只在颈部旋转时出现 • 转椅试验阳性 (Fitz-Ritson)蒙眼 • 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 • 上颈部本体觉不对称的过度刺激 • 可以伴有BPPV或Meniere病
酒精中毒性眩晕
• 位置性 侧躺易出现 • 闭眼症状加重 • 与摄入酒精量相关(40mg/dl) • 多在饮酒后2小时发生 持续12h • 两个症状相(相隔1-2h) • 机理:壶腹与内淋巴间酒精浓度梯度
椎基底动脉供血不足
• 眩晕，伴有神经症状 • 复视 • 共济失调 • 猝倒发作 • 构音不良 • 瘫痪/无力/麻木 • 头痛 • 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病)
参与平衡的解剖和生理
• 前庭 – 迷路, 前庭核 半规管壶腹:角加速运动(旋转或移动) 球囊及椭圆囊:直线运动和重力
• 视觉 – CN III, IV, VI 维持凝视
• 本体觉 – 上颈部肌肉和关节 • 三种感受器同时兴奋,放发冲动
参与平衡的解剖和生理
• Space constancy mechanism 整合协调 前庭核及通路 小脑
• 高频听力丧失 • 头晕 耳鸣 共济失调 头痛 • 逐渐发病 • 第8对颅神经的良性鞘瘤 • 脑脊液蛋白升高 • 与肿瘤生长相关的其他颅神经发现 • 外科手术
Thank You!
按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。
至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛 样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。
通过相关检查出外其他病因
疑诊偏头痛性眩晕
至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、 自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。
至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头 痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊 食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有 效。
Meniere病
阵发性，非位置性
偏头iere病
• 突发，反复发作，严重眩晕 • 闭眼, 患侧朝上 • 低频听力受损 多先于眩晕 早期波动 • 低调耳鸣 • 耳部涨满感 • 眩晕持续数小时至数天 • 听力障碍逐渐进展 • 男>女 20-50岁 • 10-30% 双侧
Meniere病的原因
Meniere病的手术治疗
• 迷路切除 全聋 单侧 • 迷路前庭部分切除 • 内淋巴-蛛网膜下腔分流 • 血管松解术
偏头痛
• ~25% 的偏头痛患者有眩晕 • 眩晕持续数秒到数天 • 不伴有听力问题 • 伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视
觉先兆）
确诊偏头痛性眩晕
至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、 自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。
头快速转动10度, 同时注视前方物体
半规管损伤 扫视纠正
前庭神经元炎 –治疗
• 只在前几天需要对症治疗 • 前庭药物延缓代偿 • 强的松20mg bid
变温试验(caloric test)
• 向前斜躺30度(水平半规管处于垂直平面) • 冷水(30度), 热水(44度) • 先冷后热, 两者刺激相隔至少5分钟 • 每次刺激30-40秒 • 优势侧 • 眼震: 潜伏期 20秒
侧 • 反方向做:眼震方向变化 • 机理:耳石碎片漂浮在内淋巴,活塞样推拉刺激
半规管壶腹的毛细胞
The Dix-Hallpike Test
Nylen-Barany 运动
BPPV的治疗
• Epley’s • Sermont’s • Habituation练习 (Brandt-Daroff) • 颈部调整
• 内淋巴的过度产生 • 可能自身免疫 • 头部外伤 • 既往感染 • 妊娠妇女易患
Meniere病产生机制
• 内淋巴积水 • 扩张挤压迷路 缺血 • 膜迷路破裂 含钾内淋巴外渗
Meniere病的治疗
• 卧床休息 • 限盐饮食 • 利尿药物 脱水剂 • 颈部位置调整(同颈源性眩晕） • 钙拮抗剂 • 镇静止吐
假性眩晕
• 头晕不稳 头沉脚轻 头胀 • 神经症 • 眼肌麻痹 复视 • 贫血 • 主动脉狭窄 • 体位性 • 剧咳 • 低血糖
头晕病人的病史询问
• 头晕的详细描述 • 鉴别眩晕和非眩晕 • 确定发作、时间，以及是否复发 • 伴随的神经系统表现和全身表现 • 有无听力丧失? • 目前用药 • 鉴别周围性还是中枢性
中枢性与周围性眩晕的鉴别
眩晕的程度 耳鸣 伴随颅神经损害
视觉固定 眼震
潜伏期 疲劳 习服 重复
中枢性眩晕 轻
少见 通常 不抑制眼震 旋转 垂直 水平 单相 双相
无 无 无 恒定
周围性眩晕 严重 经常 无
抑制眼球震颤 水平 +旋转 单相 3-40秒 是 是 可变
周围前庭性疾患
• BPPV • 迷路炎 • Meniere病 • 听神经瘤 • 运动病 • 颈源性 • 淋巴周围瘘
– 物体的来回移动
眩晕的时程
眩晕持续1天或1天以上 • 前庭神经炎 • 迷路、脑干和小脑梗死
眩晕持续数小时或数分钟 • Menierer综合征 • 椎基底动脉系统TIA
眩晕持续数秒 • 良性发作性位置性眩晕
阵发性 位置性
眩晕
阵发性 非位置性
非阵发性 非位置性
良性位置性 突然
30-60秒缓解
阵发性 位置性 颈源性