工伤报告表新
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傷部位 事故類別 化學傷害 性別： 工傷日期： 年齡： 部門： 工號： 受傷地點： 工種： 受傷時間： 就診醫院： 機器傷害 操作方法 人為因素 其他
工傷過程、主要原因和責任：
班組長簽名：
部門負責人簽核：
意外若由機器引起，請填寫機器名稱、編號及相關實情：
受傷當時在場人員姓名： 填報人： 防止工傷發生措施： 職務： 日期：
部門經理簽核： 總經理簽核及意見：
執星副總簽核：
以下由人資部填寫 人資部觀察意見：
工傷者籍貫 工傷日期： 復工日期：
省 病假證明單： 工傷休假期：
市（縣） 底薪： 醫療單：
鎮（鄉） 身份證號碼： 工傷工資： 醫療費： 住院期： 殘賠率： 天 ％
*意外發生後24小時內，部門將此表連同正式病假證明單送交人資部。
工傷過程、主要原因和責任：
班組長簽名：
部門負責人簽核：
意外若由機器引起，請填寫機器名稱、編號及相關實情：
受傷當時在場人員姓名： 填報人： 防止工傷發生措施： 職務： 日期：
部門經理簽核： 總經理簽核及意見：
執星副總簽核：
以下由人資部填寫 人資部觀察意見：
工傷者籍貫 工傷日期： 復工日期：
省 病假證明單： 工傷休假期：
市（縣） 底薪： 醫療單：
鎮（鄉） 身份證號碼： 工傷工資： 醫療費： 住院期： 殘賠率： 天 ％
*意外發生後24小時內，部門將此表連同正式病假證明單送交人資部。