初产妇胎盘植入的处理方案比较研究

初产妇胎盘植入的处理方案比较研究
临床资料
初产妇平产后发现胎盘植入，面积7cm×5cm，现予米非司酮保守治疗，因B超显示植入部分血流丰富，出血2300ml，因第1胎，拒绝切除子宫。

单独米非司酮治疗无效，最后可能子宫不保。

建议甲氨蝶呤(MTX)治疗，患者拒绝。

处理方案
方案认知。

胎盘植入：可发生致命性出血，危及产妇生命，处理关键是控制出血。

方法包括子宫切除和保留子宫的保守治疗方法。

后者又可分为药物保守治疗及手术保守治疗。

方案比较
(1)药物保守治疗。

适应证：自然分娩或剖宫产时，生命体征平稳，无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者。

常用药物：目前报道用于治疗植入性胎盘的药物有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉等。

①5-氟尿嘧啶。

常用剂量及方法：在超声引导下局部注射5-氟尿嘧啶，单次剂量250～300mg，1周2次，500～600mg为1个疗程。

或5-氟尿嘧啶500mg加入5%葡萄糖500ml静滴，1次/日，共7天。

注意事项：5-氟尿嘧啶毒副作用大，局部给药可明显减少毒副作用。

用药期间应监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。

疗效评价：5-氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药，可以阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成及细胞复制，滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。

目前也有5-氟尿嘧啶治疗胎盘植入的相关报道。

②天花粉。

常用剂量及方法：常规行天花粉皮试，取皮试液(0.05mg/ml)0.1ml，用注射用水稀释至1ml，吸取其中0.1ml 再稀释至1ml(即天花粉蛋白0.5μg/ml)；抽取该液0.051 ml作皮下注射，如皮试阴性，再用安瓿内剩余的皮试液即0.0451 mg/0.91 ml作肌内试探注射，观察2小时，如血压、心率等正常，再注射天花粉针1.21 mg。

注意事项：天花粉是一种异体蛋白，易产生过敏反应。

用药前需作皮试，皮试阴性者方可应用。

疗效评价：天花粉注射液的主要成分是天花粉蛋白，是从葫芦科植物中提取的一种植物蛋白，主要用于终止早期及中期妊娠，也可用于植入性胎盘。

严云(2002年)报道用天花粉治疗40例植入性胎盘患者均取得成功。

疗效监测：①监测阴道流血和排出物等情况；②监测β-HCG下降程度，了解植入胎盘滋养细胞活性；③B超监测胎盘大小、血流变化情况等。

疗效判断：①有效：胎盘组织排出、β-HCG正常、阴道流血停止、B超检
查未见胎盘；②无效：阴道流血增多或有大出血倾向、β-HCG不降、B超检查无变化。

(2)手术保守治疗。

适应证：适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。

具体手术方法：①局部挖除、局部肠线缝扎止血：对剖宫产术中发现植入性胎盘，若植入范围<8cm，植入深度不超过子宫肌层的2/3，出血量不多，不是植入在子宫底部者，可采取植入灶局部切除缝合术。

电刀局部沿植入灶楔形切除大块胎盘组织或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层；如出血，可采用局部“8”字或间断环状缝合止血。

②凝血酶纱条宫腔填塞：对胎盘植入较浅、局部弥散渗血则可采用凝血酶纱条宫腔填塞纱条压迫止血。

纱条填塞宫腔具有刺激子宫感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩的作用，同时纱条也可压迫胎盘剥离面而止血，特别是合并宫缩乏力、胎盘因素造成的产后出血。

凝血酶为外用局部止血药，具有促进纤维蛋白原转为纤维蛋白，加速血液凝固的作用，用浸有凝血酶的纱条压迫宫腔可取得更好效果。

很多患胎盘植入的产妇往往就是因为宫缩差、胎盘剥离面出血多而丧失保守治疗的机会，用凝血酶纱条填塞宫腔可以有效控制出血，从而使保守治疗胎盘植入、保留子宫成为现实。

宫腔填塞纱条操作简单，但要注意填塞紧密，压迫均匀，不要留有空隙，术中若见明显子宫肌层出血，可先用肠线缝合，再用纱条填塞，缝合切口及缝合止血时避免缝到纱条。

术后给予子宫收缩剂促进子宫收缩，并用广谱抗生素预防感染。

填塞的纱条24～48小时后取出。

抽取纱条时做好备血、建立静脉通道等抢救准备。

③部分子宫切除术：限定胎盘附着子宫角部或宫体部，年轻有生育要求的患者，仅对胎盘植入部位子宫切除后缝合。

④宫腔镜下行植入性胎盘电切除术：近年来可见宫腔镜电切术治疗胎盘植入的相关报道，在麻醉下行宫腔镜电切术治疗胎盘植入，患者较清宫术痛苦小，直视下配合B超监视易将植入的胎盘组织切除干净，避免清宫术操作的盲目性，手术时间缩短，治疗彻底。

同时可以电凝止血，出血量少、损伤小、术后恢复快，保留了子宫，显示出了明显的优势，对于经过反复清宫、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者，是一种非常好的选择方法。

术前主张口服米非司酮，其可与蜕膜孕酮受体结合，阻止孕酮的活性，从而导致蜕膜间质的毛细血管内皮损害、扩张、破裂、间质出血，可减少术中出血。

术前12小时及2小时各从阴道或肛门放置米索前列醇片，以软化宫颈利于扩张宫颈。

术中配合B超监视可以了解宫腔内胎盘组织是否已经切除干净并防止子宫穿孔。

另外，宫腔镜电切术时间不宜超过1小时，时间过长也易出现一些并发症及膨宫液吸收多而造成体液超负荷等。