手术讲解模板：经会阴前列腺切除术

手术资料：经会阴前列腺切除术
概述：
认为，第一位成功地经会阴切除前列腺的 是Goodfellow（1891），他 的手术方法是 构成经会阴前列腺切除术的基础。Young （1903）提出会阴倒置“Y”形切口，并 改进了一些手术器械，如前列腺钳、前列 腺牵引器、会阴牵引器等，所以 Young对经会阴前列腺切除术的发展做出 了重
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术前准备：
经会阴前列腺切除术，在手术中助手需用手指伸入直肠内，帮助推动前列 腺或保护直肠壁免受损伤，因此防止创口污染很重要。一般需用特制的消 毒巾，中间留有小孔，用于直肠指检。消毒巾盖在肛门上方坐骨结节水平 面以下。
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手术步骤：
1.皮肤消毒，范围从肋缘下至大腿中部。 铺消毒巾单，肛门和坐骨结节用消毒巾或 O’Conor盖片（一种橡皮片，中间留有小 孔，用于直肠指检）遮盖，防止手术中污 染。
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术后处理： 4.术后保持大便通畅，术后2周内禁忌作 肛门测温、灌肠治疗和直肠器械检查。
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并发症：
1.尿漏 拔除导尿管后第1～2天常有切口 漏尿。如持续漏尿，应重插一F18号气囊 尿管，保留2～3d。插导尿管时需注意防 止尿管在前列腺窝内扭曲，插入有困难者， 尿管内放撑杆或助手示指插入肛门引导插 入，常有帮助。术后长期漏尿形成会阴部 尿瘘者极为罕见，一般多由于术后尿道狭 窄梗阻引起。作适
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并发症：
5.感染 包括泌尿生殖系感染和切口感染。 尿道感染者，应行尿培养、药物敏感试验， 然后调整抗菌药物；拔除导尿管，减少异 物刺激，有利于感染的控制。如有大量粘 液脓性分泌物流出，用2%新霉素溶液冲洗 膀胱，48h后拔除尿管。由于伤口接近肛 门，术中和术后污染机会多，可发生切口 感染和裂开，以致
架，用3-0可吸收线围绕导尿管作前列腺尖部尿道与膀胱颈部间断端端吻合 （图7.5.1.3-14）。再用2-0可吸收线缝合前列腺包膜切口（图7.5.1.3-15）。
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手术步骤：
11.关闭切口 肛提肌用可吸收线缝合靠拢，这对重建盆底和恢复直肠的支 持十分重要。切口两侧放橡皮管引流。缝合中心腱，皮下和皮肤间断缝合。
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手术禁忌： 3.髋关节和脊柱强直，无法安置截石体位 者。
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手术禁忌： 4.合并膀胱肿瘤，憩室或其他膀胱内疾病 需同时处理者。
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术前准备：
1.病人准备 ①根据尿培养和药物敏感试 验结果，术前合理使用有效抗菌药物。术 前禁食8h；备血400～600ml。②清洁灌肠， 不必使用泻剂和肠道消毒抗生素。③皮肤 准备：由于手术切口接近肛门，皮肤准备 范围应包括下腹、耻骨上区、阴囊、会阴、 肛周和两大腿。
经会阴前列腺 切除术
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经会阴前列腺切除术
科室：泌尿外科 部位：腹部 麻醉：硬脊膜外腔阻滞麻醉
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概述：
经会阴前列腺切除术创伤较轻，对全身影 响小，术后死亡率低，特别适合全身情况 差的老年病人。但会阴部解剖复杂，手术 切口较小，显露差，不易止血，手术操作 比较困难，容易发生直肠损伤，造成尿道 直肠瘘或会阴直肠瘘，术后性功能障碍发 生率高，手术需要一些特殊器械，一般外 科医生对此径路不太熟悉，因此
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概述： ，近年来经会阴前列腺切除术应用较少。
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概述：
早在1639年，Covillard经会阴作膀胱取 石时首次用血管钳 掏出增生的前列腺中叶。1848年， Fugusson经会阴摘除增生的前列腺。1866 年Kuchler首次在尸体上作经会阴根治性 前列腺切除术。直至 1873年Gouley才完整地经会阴摘除前列腺 的两侧叶和中叶。但是人们
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手术步骤：
8.剜除增大的前列腺 经“V”形切口插入示指，在外科包膜和前列腺腺体之 平面间钝性分离前列腺，或钝性和锐性相结合分离，并通过倒“V”形切口 摘除前列腺（图7.5.1.3-12）。 9.前列腺窝止血 摘除前列腺后，前列腺窝用热盐水纱布填塞压迫止血数分 钟
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手术步骤：
2.尿道内插入Lowsley弯形前列腺牵引器： 牵引器涂以消毒润滑剂，自尿道口轻轻插 入膀胱内（图7.5.1.3-5）。此牵引器便 于手术中辨认尿道和前列腺尖端部位，并 可将前列腺牵引至手术切口表浅处。
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手术步骤：
3.切口 会阴部作一倒“U”字形切口，两端达坐骨结节内侧，弧形段距肛门 1.5～2.0cm，必要时可在切口中部作垂直向上延长切口，便于暴露大的前 列腺（图7.5.1.3-6）。 4.切断会阴中心腱 切开皮肤和皮下组织后，
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手术步骤：
结扎。 5.切断直肠尿道肌 用左手示指和中指压住切口下缘，沿直肠前面向上推开 结缔组织，即可看见肛提肌的侧缘，拉钩牵开可显露直肠尿道肌，并将该 肌切断（图7.5.1.3-8）。 6.显露前列腺后面 直肠尿道肌切断后，将直
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手术步骤：
肠向后推开。再沿Denonvillier筋膜前后层之间平面分离，推开会阴深横肌 后，就可显露前列腺尖部和膜部尿道（图7.5.1.3-9）。如遇增生前列腺较 大，显露不够满意时，可部分切断两侧肛提肌，以扩大手术野（图7.5.1.310）。
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手术步骤：
7.更换前列腺牵引器 前列腺后面分离后，在膜部尿道或前列腺尖部作1cm 长的纵行切口，拔除尿道内的弯形Lowsley前列腺牵引器。并从切口处插 入直形Lowsley前列腺牵引器在外科包膜上作一倒“V”形切口（图7.5.1.311）。
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注意事项： 4.前列腺尖端需全部切除，不可姑息，因 此处常含癌肿组织。
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注意事项： 5.很好保存尿道膜部，以防术后发生尿失 禁。
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术后处理：
1.保持导尿管通畅。一般用气囊导尿管， 接床旁消毒引流瓶。经常用消毒盐水冲洗 保持通畅，以防血块阻塞导尿管。导尿管 妥善固定，以防滑脱。若用三腔气囊尿管， 可用盐水持续点滴冲洗，冲洗速度维持流 出液清晰为准。
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适应证： 6.经尿道前列腺电切术后，前列腺内持续 存在结石和感染，也可采取经会阴前列腺 切除术。
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手术禁忌： 1.较大的前列腺增生症，不易从会阴切口 摘除前列腺。
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手术禁忌： 2.病人年龄较轻，对性功能保存较关切者， 以不经会阴摘除前列腺为妥。
术后护理：
（2）了解术中情况，有无意外损伤；观 察静脉输液是否通畅，在搬动病人后尤要 注意穿刺针是否仍在血管内；全身皮肤有 无破损。
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术后护理： （3）注意体位，如是采用硬膜外麻醉， 则术后去枕平卧6小时，可防止醒后头痛。 鼓励病人勤翻身，术后第一日下床活动。
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适应证： 3.前列腺脓肿常是经会阴前列腺切除的指 征。
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适应证： 4.骨盆出口宽大，会阴瘦小的病人，或身 体肥胖，经耻骨上或耻骨后摘除前列腺有 困难者，经会阴摘除前列腺是一良好选择。
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适应证： 5.由于手术死亡率和术后心肺并发症低， 经会阴摘除前列腺特别适合全身情况较差 的病人。
手术步骤：
后，取出纱布，仔细检查出血点，并用可吸收线缝扎止血（图7.5.1.3-13）。 膀胱颈用组织钳钳住并向外牵出，通过膀胱颈插入示指，触摸其内有无病 变。 10.吻合尿道、缝合包膜 经尿道插入气囊尿管，气囊注水30ml，以备术后 牵引及引流尿液。以导尿管作支
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手术步骤：
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术后处理： 2.应用抗生素预防和控制感染。
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术后处理：
3.会阴切口引流条术后1～2d拔除。切口 引出渗血较多时，可用会阴“T”字带加 压包扎，并加用肌肉或静脉止血药物。术 后6～7d拆线。10d左右拔除导尿管，如排 尿通畅，不必常规扩张尿道。
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手术步骤：
钝性分离两侧坐骨直肠窝，左手示指插入 直肠壁和中心腱之间。会阴中心腱实际上 是肛门外括约肌皮下纤维向球部尿道的延 伸，其宽度和厚薄变化较大，有时向两侧 可与肛提肌融合，被误认为直肠尿道肌。 远离肛门外括约肌靠近球部尿道切断中腱 （图7.5.1.3-7）。横切中心腱时有几支 小动脉被切断，应予以
术后护理： （4）保持导尿管通畅和会阴部清洁。腹 腔镜术后需留置导尿6小时，拔管后鼓励 病人多饮水，要在2～4小时内自行排尿。
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概述：
要贡献。20世纪40年代，Lowsley对前列 腺牵引器又做了进一步改良。总之，经会 阴前列腺切除术从一 个盲目、粗糙地挖出前列腺组织，发展到 今天在直视下精细地手术切除、精确地止 血、解剖结构的辨认和尿道重建方法的完 善，历经300多年的发展史（图7.5.1.3-1， 7.5.1.3-2）。
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并发症： 当的尿道扩张可治愈。术后膀胱颈狭窄很 少发生。
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并发症：
2.尿失禁 术后拔除导尿管最初几天，约 10%病人有尿失禁，多数病人很快就消失， 少数病人可持续半年。永久性尿失禁并不 多见。为减少经会阴前列腺切除术后尿失 禁，Belt（1939）改用经肛门括约肌下径 路前列腺摘除，可减少术中出血和支配尿 道外括约肌神经损伤，术后尿失禁和性功 能障碍显著减少。
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并发症：
延期愈合，应重视术前肠道准备及注意术 中无菌操作。切口已感染者，应保证引流 通畅，待肉芽形成后，温水坐浴可加速创 面愈合。
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术后护理： （1）室内保持安静，温、湿度要适宜。 温度一般在18～20℃，湿度在50%～60%。
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术前准备：
2.器械准备 经会阴前列腺摘除术，需要一些特殊的手 术器械，如前列腺牵引器、前列腺钳等。 前列腺牵引器一般采用Lowsley前列腺牵 引器，有直形和弯形两种（图 7.5.1.3-3）。它们的端部都有能向两侧 180°张开的牵引叶片。弯形一般用在经 尿道插至膀胱颈部进行牵引，直形是经会 阴切口直接插入前列腺内进行 牵引。
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并发症： 3.直肠损伤 经会阴前列腺摘除术发生直 肠损伤的机率比耻骨上和耻骨后前列腺摘 除术高。
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并发症：
4.术后出血 经会阴前列腺摘除术后发生 出血的机会较少，据Turner及Belt（1957） 1694例经会阴前列腺摘除术统计，术后出 血发生率为2.5%。出血不严重，可用注射 器间断抽吸冲洗，如有严重出血，应考虑 重新手术止血。
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注意事项： 1.分离前列腺时，应紧贴前列腺外缘进行， 以免损伤阴部内神经，导致术后阳痿。
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注意事项： 2.在分离前列腺后壁时，防止分破直肠壁， 如有发生，应将直肠修补并行乙状结肠暂 时性造瘘。
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注意事项： 3.在有盆腔静脉丛出血时，不应惊慌，而 应以纱布条堵塞，并用Deaver牵开器压迫 止血。
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概述：
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适应证： 经会阴前列腺切除术适用于：
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适应证： 1.怀疑前列腺癌，经会阴直视下活检，冷 冻切片证实癌肿，改行前列腺癌根治术。
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适应证：
2.前列腺结石，尤其是巨大前列腺结石， 占据整个腺体引起顽固性感染，可经会阴 直视下摘出结石，处理感染灶，切除前列 腺。