输液免责协议书范本

协议编号：[协议编号]
甲方（诊所）：
地址：[诊所地址]
联系电话：[诊所联系电话]
乙方（患者）：
姓名：[患者姓名]
身份证号码：[患者身份证号码]
联系电话：[患者联系电话]
鉴于：
1. 甲方作为医疗机构，为乙方提供输液治疗服务。

2. 乙方自愿接受甲方提供的输液治疗服务。

3. 为了明确双方在输液治疗过程中的权利义务，保障双方的合法权益，经双方友好协商，特订立本协议。

第一条输液治疗服务内容
甲方同意为乙方提供以下输液治疗服务：
1. 根据乙方病情，甲方将按照医嘱为乙方进行输液治疗。

2. 甲方将为乙方提供必要的医疗设备和药品。

3. 甲方将严格按照医疗规范操作，确保输液治疗的安全。

第二条双方权利义务
1. 甲方义务：
- 提供符合国家规定标准的医疗设备和药品。

- 严格执行医疗操作规范，确保输液治疗安全。

- 在输液治疗过程中，密切关注乙方病情变化，及时调整治疗方案。

- 为乙方提供必要的医疗咨询和指导。

2. 乙方义务：
- 按照医嘱接受输液治疗。

- 如实告知甲方自己的病情和病史。

- 严格遵守甲方提出的输液治疗注意事项。

- 如有不适，及时告知甲方。

第三条免责条款
1. 由于乙方自身原因，如病情恶化、药物过敏等，导致输液治疗过程中出现的不良后果，甲方不承担任何责任。

2. 由于不可抗力因素，如自然灾害、医疗设备故障等，导致输液治疗过程中出现的不良后果，甲方不承担任何责任。

3. 由于乙方违反甲方提出的输液治疗注意事项，导致输液治疗过程中出现的不良后果，甲方不承担任何责任。

第四条争议解决
1. 本协议在履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第五条协议生效
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（签字或盖章）： ______________________
日期： ______________________
乙方（签字或盖章）： ______________________
日期： ______________________
备注：
1. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

2. 本协议的修改、补充或解除，必须经双方书面同意，并签署书面文件。