慢性血源性骨髓炎的病因治疗与预防

慢性血源性骨髓炎的病因治疗与预防
慢性骨髓炎的致病菌通常是多种细菌的混合感染，但金黄色葡萄球菌仍然是主要病原体。

此外，革兰阴性杆菌也占很大比例，Gentry1990年的一篇题为"抗生素治疗骨髓炎"中指出50%慢性骨髓炎患者的致病菌是革兰阳性杆菌。

骶褥疮患者多为葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、奇异变形杆菌等细菌引起的混合感染，人工关节置换或其他异物留存引起的慢性骨髓炎患者多为阴性凝固酶葡萄球菌（coagulasenegativestaphylococcus），近年来，真菌引起者也多次报道。

1.病因
慢性骨髓炎多为慢性骨髓炎（chronicosteomyelitis）这是急性骨髓炎治疗不当或不及时的结果。

如果急性骨髓炎的致病菌毒性较低，或患者抵抗力较强，也可能是亚急性或慢性，没有明显的急性症状。

在20世纪60年代至70年代，急性血源性骨髓炎约占慢性骨髓炎的三分之一。

近年来，急性血源性骨髓炎在早期得到得到了及时有效的治疗，显著降低了慢性骨髓炎的发病率。

另一方面，骨髓炎是由人工关节置换引起的骨髓感染引起的。

其他原因包括糖尿病、激素服用、免疫缺陷和营养不良。

二、发病机制
在急性血源性骨髓炎的急性期，如果修复不彻底，就会演变成慢性骨髓炎，并有周围组织的充血和骨脱钙。

肉芽组织的形成带来了破骨细胞和成骨细胞，坏死的骨松质逐渐被吸收，被新骨取代。

坏死的
骨密质交界处是部分先吸收，最后脱落成死骨。

坏死的骨脱落需要几个月的时间才能成为死骨。

死骨脱落是破骨细胞与蛋白溶解酶协同作用的结果，因此表面变得不规则。

由于缺乏血液供应，死骨不会脱钙，相反，它比邻近的骨组织更致密。

在罕见的情况下，感染被完全控制，坏死的骨不再脱落，而是逐渐被爬行替代过程吸收，这个过程也需要几个月的时间。

一旦死骨脱落，它就会在周围完全自由的空隙中。

死骨浸泡在脓中，吸收非常缓慢，甚至停止吸收。

为了限制感染，周围的骨逐渐致密硬化，周围的骨也会逐渐形成新的骨膜，形成新的骨膜，形成很容易长期形成死骨壳，从表面到皮肤疤痕。

死骨排出后，窦口闭合。

儿童病例的小腔可以由新骨或疤痕组织填充；在成人病例中，腔内不可避免地会有致病菌残留，并可随时继发感染。

病变不活动阶段无症状，骨骼失去原有形状，肢体增厚变形，受影响皮肤薄，颜色暗，疤痕多，轻微损伤导致溃疡；或窦口，长期不愈合，窦口肉芽组织突出，脓臭，肌肉纤维化可导致关节挛缩，急性感染发作疼痛，表面皮肤红、肿胀、热、压痛；体温可上升1~2℃；原封闭的窦口可以打开，大量脓液可以排出，有时死骨会脱落。

死骨排出后，窦口会自动关闭，炎症会逐渐消退。

急性发作大约需要几个月和几年的时间。

长期多次发作使骨骼扭曲畸形、增厚、受影响的皮肤色素沉着、肌肉挛缩和邻近关节畸形，窦口皮肤反复受脓刺激会癌变，儿童往往因骨骺损伤而影响骨骼生长发育，使肢体缩短畸形。

窦道口闭塞，引流不畅时，白细胞会升高。

在早期阶段，有蛀骨损伤和骨稀疏，并逐渐出现硬化区域，骨膜和新骨形成，骨膜反应为层，部分为三角形，如骨肿瘤，新骨逐渐变厚致密，坏死脱落成死骨，由于周围骨密集，死骨正常，侧面X可能无法在线上显示，需要改变体位检查X在线上，死骨表现为完全孤立的骨片，无骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有缝隙，CT
该片能显示脓腔和小死骨，在某些情况下，碘水造影剂可通过窦道插管注入，以显示脓腔。

窦道造影：经久不愈的窦道，必须清除病骨死腔或死骨才能愈合，因此，临床上必须首先了解窦道的深度、经络、分布范围及其与死腔的关系，一般采用窦道造影，即将造影剂（12.5%碘化钠溶液、碘油或硫酸钡浆)注入窦道进行透视观察，可充分显示窦道，彻底清除死腔和窦道，促进其早日康复。

一、治疗
慢性骨髓炎的治疗原则是尽可能彻底清除病变、死骨、增生疤痕和肉芽组织，消除死腔，改善局部血液循环，为愈合创造条件。

为了达到这一目的，单一药物往往不起作用，必须采用手术和综合药物治疗。

1.抗生素治疗
应在伤口或窦道附近多次取标本，培养包括厌氧菌在内的细菌，以便选择有效的抗生素治疗。

由于骨骼中药物的浓度远低于血液中药物的浓度，因此必须使用大剂量抗生素治疗6~12周。

Mader(1995)
动物实验证实，如果致病菌是金黄色葡萄球菌，克林霉素(氯林可霉素)可以获得高比例的骨/血浆药物浓度。

建议万古霉素、萘夫西林(乙氧萘青霉素)、妥布霉素、头孢唑啉、头孢菌素等。

在克林霉素(氯林可霉素)之后，可以获得良好的疗效。

如果未知致病菌或病情严重或软组织感染广泛，Walenkamp(1997)主张使用阿莫西林（amoxycillin）联合使用庆大霉素可有效对抗革兰阳性菌、阴性菌和大多数厌氧菌，几天后取得细菌培养结果后更换抗生素。

二、手术治疗
任何有死骨、死腔、窦道脓液和足够的新骨形成外壳并能支撑四肢的人都应进行手术治疗。

术前、术中、术后应给予足够的有效抗生素。

术前注意改善全身状况（如高蛋白饮食、输血等），增强抵抗力。

手术治疗方法包括病变清除、带蒂肌瓣填充和骨移植。

（1）病变清除：切除窦道，切除死骨，切除肉芽组织、坏死组织和疤痕组织，然后切除骨腔边缘的部分骨，使死腔变成圆盘，称为圆盘手术。

圆盘手术应注意不要去除过多的骨骼，以防止骨折。

如果病变浅而小，周围有丰富的软组织，可以间歇缝合皮下组织和皮肤，使软组织凹入圆盘，消除死腔，滴注排水法，约2周愈合。

传统的奥尔（Orr）方法是在上述手术后，用凡士林纱布填充伤口，外用管状石膏；每4~6周更换一次敷料和石膏，使肉芽组织逐渐填充伤口，实现第二次愈合。

缺点是：伤口长期不愈合，气味难以忍受，相邻关节长期固定僵硬，肢体肌肉萎缩，目前很少使用。

如果病变清除后骨腔较大，可选择以下方法：
①带蒂肌瓣填充：清除病变后，将切口附近的健康肌肉从远端游离，形成大蒂循环良好的肌瓣，填充骨髓腔，缝合伤口松动，滴注排水。

手术时，应保留肌瓣的血管和神经，肌瓣不宜过长，以避免张力和扭转。

长期感染多次手术后疤痕形成广泛，难以消除死腔和伤口，可采用显微外科技术，游离带血管的皮瓣或肌瓣填充死腔，覆盖伤口。

由于血液供应丰富，具有一定的抗感染能力，手术可以一次完成。

②滴注引流法：是慢性骨髓炎清除病灶后的基本方法。

1956年以来作者所在科应用此法治愈大量病人，现为国内外较普遍应用的方法。

清除病灶后，去除部分硬化骨壁，消除或浅化骨腔，使呈碟形；用大量生理盐水冲洗伤口后，松松缝合皮肤，不逐层缝合。

利用骨面渗血，凝血块可自行充填机化。

伤口放2根直径3～5mm塑料管或细导管将一端切成斜面，打开3~5个侧孔，平行放置在腔内。

一个作为水滴管，位于高位；另一个被负压吸引，位于低位，以促进排水。

注意防止管腔堵塞。

两根管子的另一端从伤口旁边2~5cm从健康的皮肤上戳出来，用丝线缝合固定在皮肤上。

将含有敏感抗生素的生理盐水滴入水管中，常用80万青霉素U，氯霉素，卡那霉素O.5g或庆大霉素8万U，选一种溶于1000ml生理盐水。

每天2000~3000ml。

术后要注意保持两管通畅，这对保证治疗成功有重要作用。

24h 内可有较多渗血，每隔2～3h加快滴注半分钟，避免渗血凝固堵塞。

滴注持续1~2周。

拔管指征为：体温正常，伤口局部无炎症，流出的液体清澈透明。

先拔掉滴管，继续吸引1~2天后，当伤口内无渗出物
时，拔掉引流管。

如果这种治疗实施得当，效果会很好。

其优点是伤口完全闭合，可防止继发感染。

抗生素液可充分冲洗引流，愈合快，大部分可在一期愈合。

(2)骨移植:治疗慢性骨髓炎常用的骨移植有以下两种。

①网状骨移植开放（opencancellousbonegrafting）：Rhinelander 慢性骨髓炎首次应用于1975年。

《4cm》4cm骨缺损，特别是骨干缺损，不适用于本法。

清创后3周，伤口清洁，肉芽组织生长良好，网状骨移植可行。

通常取自体骨髂骨填充骨缺损，如果骨移植稳定性差，可以用外固定框架固定，以促进移植骨的生长。

②带血管的游离骨移植（vascularizedfreebonegrafting）：大于软组织损失6cm大块骨缺损。

其优点是植入后可提供足够的血液供应，有利于增加局部抗生素的浓度。

最常用的骨部位是腓骨和髂骨脊髓，移植腓骨的长度可达6~35cm，髂骨移植者的长度不应超过8cm，腓骨血供来自腓骨血管（peronealvessels），髂骨的血供来自旋髂深血管（deepcircumflexiliacvessels）的分支以及经内层骨质进入骨的血管。

一般在彻底清创后1～2周即可行带血管的游离骨移植。

③局部抗生素治疗：植入浸润庆大霉素的聚甲烯酸甲酯（polymethylme-thacrylate，PMMA）局部抗生素治疗是治疗慢性骨髓炎的新方法。

彻底清除死骨异物后，浸润庆大霉素PMMA串珠植入感染部位，一期缝合伤口。

药效研究表明，局部庆大霉素浓度是全身用药时的200倍，可长期维持，也可杀死敏感试验中检测到的耐药菌株。

同时，当血清和尿液浓度低于全身用药时，对肾功能不全患者没
有禁忌。

当骨髓炎病变周围的软组织出现急性炎症时，全身可在手术前后合并，但不超过3~5天。

与抗生素全身用药相比，庆大霉素-PMMA 高浓度抗生素可在感染部位释放，不受局部血液供应的影响，避免全身长期使用抗生素的毒副作用，也可缝合伤口，无需严格卧床。

然而，除了当局部肌瓣或植骨不能填充时可行的永久性植入骨髓炎腔过大外，植入庆大霉素-PMMA二次手术取出串珠。

Garvin聚交酯和聚乙酯共聚物被用作抗生素载体PMMA骨髓炎的治疗在动物实验中取得了成功。

这种共聚物在体内水解为乳酸和乙醇酸，是对人体无害的天然代谢物，可以避免再手术去除植入物。

选择不同单体、不同晶体和分子量的共聚物，或改变植入物的几何形状，可以设计不同速度释放药物的载体。

此外，聚交酯和聚乙酯可用作各种抗生素的载体，PMMA只能用于热稳定抗生素。

(3)治疗特殊类型的慢性骨髓炎:
①局限性骨脓肿：必须切除脓肿腔，清除脓液，彻底刮除腔壁肉芽组织，缝合伤口，滴注引流。

②硬化性骨髓炎：骨髓腔常闭合，腔内压力较高。

切割骨皮，暴露并穿过骨髓腔，可以缓解髓腔内的张力和排水，疼痛可以缓解。

例如，在骨硬化区X线条显示有一个小的透光区，需要手术切除，去除肉芽组织或脓液，疼痛逐渐缓解，骨增生也可以停止。

（4）病变切除：病骨部分切除，不影响功能，可局部切除。

如腓骨中上部、髂骨、肋骨、股骨粗隆、桡骨头、尺骨下端、肩胛骨等骨髓炎，可局部切除病骨，恢复迅速。

（5）截肢：应用很少。

其特征是：慢性骨髓炎病程较长，骨质广泛，肢体严重畸形，肢体废物或周围皮肤恶性变化，如大多数小骨损伤广泛，不能完全清除病变，肢体失去功能。

二、预后
慢性骨髓炎治疗期长，治疗效果差，治愈后常出现肢体和关节功能障碍。

由于持续引流和炎性分泌物的刺激，慢性骨髓炎窦道附近的皮肤和软组织周围的皮肤会发生湿疹变化，皮肤变薄，皮肤脱落，容易受损。

Resnick报道约有O.5%患者可并发皮样癌，少数患者可并发纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌瘤、腺癌、基底细胞癌、浆细胞瘤等其他肿瘤（plasmacytoma）等等。

由于慢性骨髓炎是一种长期消耗性疾病，患者的肝、脾、肾等器官可能会发生淀粉样变。

偶尔会发生病理性骨折。

积极预防和治疗各种皮肤和粘膜传染病；积极预防和治疗上呼吸道感染，重点是对患者的护理，包括术前和术后护理。

一、术前护理
1.急性骨髓炎最初伴有高烧、寒战、厌食、易怒等症状。

疼痛、肿胀和活动有限是局部症状。

应根据危重患者进行护理。

高烧时，应使用物理冷却和药物冷却、酒精浴等。

2.全身支持疗法不容忽视，如退热、补液、计出入量，以保持水电解质平衡。

贫血时，可以输血，给高蛋白饮食，补充多种维生素。

3.术前必须清洁皮肤，以清除皮肤污垢。

准备皮肤时，应避免损
伤皮肤。

4.饮食管理:一般术前8小时禁食，4小时禁水。

5、术前检查配合：术前检查对诊断和治疗方案的制定非常重要，护理人员应密切配合，如督促父母保留尿液样本，护送孩子X光拍、特殊检查准备、皮试等。

6、心理护理：儿童到医院后，护士应对儿童有高度的同情心和
责任感，照顾儿童，与儿童建立和谐的友好关系，与父母交谈，让父母了解一般疾病知识和护理方法，使父母和儿童对医务人员有信任感，改善儿童情绪，提高信心，促进儿童身心康复。

二、术后护理
1.观察生命体征：大多数儿童在手术过程中都会使用全身麻醉。

返回病房后，一般采用去枕仰卧位，头部偏向一侧，防止呕吐物误吸，保持呼吸道畅通，每30分钟测量一次生命体征，直至全身麻醉清醒。

2.术后给予易消化、营养丰富的食物，容易引起便秘，因为，容易引起便秘，多给予粗纤维食物，多喝水，多吃水果和蔬菜，防止便秘。

3、患肢用石膏支撑固定，有利于减轻疼痛，防止骨折，但接触
骨突出部位，如疼痛明显，表明石膏压迫现象，需要及时处理，保持床干净干燥，注意按摩压力部位皮肤，防止褥疮，观察远端血液循环，注意皮肤颜色、温度、感觉、疼痛、肿胀等。

4、骨髓腔进入两根硅胶管连续清洗和排水渗流，可用生理盐水
加庆大霉素清洗骨髓腔，24小时清洗液均匀滴入，注入液量和流出
液量详细记录，如差异较大，可能有输出管堵塞，用生理盐水清洗，观察排水、气味、颜色变化，每天更换无菌排水瓶，观察肢体伤口敷料外观清洁，拔管标志：（1）排水清洁；（2）肢体肿胀消退；（3）儿童体温正常时可根据儿童全身情况拔管。

5.功能锻炼:早期进行肌肉舒缩活动，防止肌肉萎缩和关节粘连。

在后期，除了继续进行肌肉舒缩运动外，活动范围还可以扩展到主要关节的综合功能锻炼。

除了常规治疗慢性血源性骨髓炎外，饮食中还应注意以下几个方面：营养丰富、易消化的食物。

饮食搭配合理。

避免吃辛辣食物。