直肠类癌患者内镜下透明帽吸引法黏膜切除术的护理

直肠类癌患者内镜下透明帽吸引法黏膜切除术的护理
直肠类癌是胃肠道类癌中较多见的一种，主要起源于直腸黏膜腺体腺管的Kultschitsky细胞，其组织学结构象癌，虽生长缓慢，但具有潜在恶性的特点，有转移复发的可能。

以前直肠类癌主要治疗方法为外科手术。

本院消化内镜中心于2012年7月至2013年3月对于直肠类癌直径1 cm以内、局限于黏膜下层者应用内镜下透明帽吸引法黏膜切除术（EMRC）切除8例，效果满意。

现将护理及配合总结如下。

标签：直肠类癌粘膜切除术
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女3例，年龄37～68岁，平均（54.6±5.5）岁。

本组病例临床表现均无特异性，因其他肠道病变检查时偶然发现，未出现类癌综合征表现。

内镜下所见：类癌发生于距齿状线5～8 cm直肠段，表现为黏膜下结节状或息肉样隆起，直径0.4～0.8 cm，黏膜光滑，颜色略发黄，质硬，推之可移动。

病理取材证实为类癌。

1.2 方法
行EMRC操作前先行超声内镜检查，确定病变位于黏膜层或黏膜下层，再将注射针刺入病灶边缘的前方黏膜下层，注入生理盐水或甘油果糖注射液5～20 mL，注入量以病灶完全隆起且位于隆起的顶端为佳。

内镜前端安装透明帽，将病灶完全吸入透明帽，收紧圈套器并感觉有抵抗感，接通高频电发生器，将病灶切除。

切除后将标本全部送病理检查。

2 结果
本组8例行EMRC全部成功，术后病理报告为类癌，切缘均为阴性。

1例因创面较大，为预防出血及缩小创面、加速愈合而用3枚钛夹夹闭创面。

另1例术后第3天解少量血便，经卧床休息、静脉补液止血等内科保守治疗成功。

均无大出血、穿孔、感染及中转手术。

本组8例行EMRC后，肠镜复查随访1～12个月，均创面愈合良好，未见局部复发和远处转移。

3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理详细了解患者病史，耐心向患者讲解EMRC的方法、目的、优点及注意事项。

并向患者和家属解释小于1 cm的类癌内镜下治疗完全可痊愈，
以消除患者和家属的担忧。

经心理护理后，8例患者均情绪平稳，以良好的心理状态积极配合治疗和护理。

3.1.2 术前检查术前测定血常规、出凝血时间及心电图检查等。

如有异常，应予纠正后才能施行切除术。

3.1.3 肠道准备术前2 d进无渣软食，便秘患者给予服用缓泻剂。

术前晚及术当日晨口服导泻剂。

禁用甘露醇肠道准备，因甘露醇在肠道内可产生易燃易爆气体。

了解患者排便情况，术前最后一次排便应为清水样便，如便中仍有较多粪渣，需再排便，必要时可给予清洁灌肠。

3.1.4 器械准备除肠镜、内镜注射针、高频电发生器外，还需准备前端有内槽的透明塑料帽和可圈盘在透明帽前端的圈套器（Olympus SD-22IU-25型）。

透明塑料帽分直式和前斜式、胃镜专用或肠镜专用等型号，根据切除部位的不同具体选用。

使用圈套器前应检查手柄滑动和圈套开闭是否通畅。

3.1.5 贴电极板将电极板贴于患者的小腿后侧或臀部，使电极板与患者皮肤有足够的接触面积，以防皮肤灼伤。

3.2 术中护理
3.2.1 术中心理护理护士安置好患者体位，操作过程中应与患者沟通，对患者进行安慰，消除其紧张情绪，使患者放松心情，平静呼吸，争取良好的配合。

3.2.2 术中操作配合协助医生将肠镜插至病灶所在直肠段，保持视野清晰，使病灶置于最佳的治疗位置。

经肠镜活检孔道插入注射针，将注射针针头斜行刺入病灶黏膜下层，针尖进入方向指向病灶中心点，确保针尖位于黏膜下层。

注射生理盐水或甘油果糖注射液5～20 mL，可多点注射，使病灶区域明显隆起，病灶位于隆起的顶端为佳。

内镜下见到病灶基底部彻底抬起与固有肌层充分分离[1]，然后退出肠镜，根据病灶大小、部位，取合适的透明塑料帽连接于镜端，注意松紧，可用胶布固定。

护士将圈套器预先盘于透明帽内槽。

进镜至病灶处，将透明帽前端对准病灶中央，以适宜的负压进行吸引。

病灶完全吸入透明帽后，护士及时收紧圈套器，将病灶黏膜完全套住。

医生松开吸引，使套住的黏膜脱离透明帽后，使用高频电流将病灶切除。

收圈套器时注意力度适中，速度不能太快。

切除后再观察有无出血和病变组织残留。

3.2.3 回收标本使用透明帽切除者的标本一般会留在透明帽内，退镜后，拔除透明帽即可取下标本。

3.3 术后护理
3.3.1 卧床休息术后卧床休息2～3 d，目的是减少活动对术后创面的牵拉，促进创面愈合，3 d后可适当活动，2 周内避免剧烈运动及重体力劳动。

3.3.2 饮食护理术后禁食1～2 d，按医嘱给静脉补液。

然后改为流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，注意补充足够的营养，禁忌烟酒及辛辣食物等。

3.3.3 保持大便通畅进半流质饮食后可嘱病人进温和的通便食物，以免大便干结，摩擦创面引起出血。

必要时可适当给予缓泻剂，禁用开塞露通便，以免直肠容积扩大，牵拉伤口，使创面延迟愈合。

3.3.4 并发症的预防与处理术后并发症主要有出血和穿孔。

向患者宣教术后卧床休息及保持大便通畅对预防并发症的重要性。

术后应严密监测生命体征变化，观察有无大便出血、腹痛、腹胀等，一旦出现异常，应立即报告医生及时处理。

4 讨论
一般认为，直径大于2 cm 的类癌常伴有转移，而小于1 cm者皆无转移[2]，适合内镜下治疗。

但因类癌常向黏膜下层发展，单纯圈套器套扎时，常因圈套器上滑而不易套住底部，造成基底残留。

我们应用透明帽吸引法黏膜切除术，将类癌负压吸引而固定于透明帽前端，使操作简单、准确，较好地解决了这一难题。

EMRC治疗直肠类癌安全、有效、痛苦小、费用低，易被患者接受。

经过实践，我们认为EMRC治疗直肠类癌成功的关键是：掌握EMRC适应证，操作规范、熟练，医护配合默契。

参考文献：
[1]张斌，李长锋，王芳，等.经内镜诊治直肠类癌[J].中国消化内镜，2008，2（7）：5-8.
[2]李益农，陆兴华.消化内镜学[M].北京：科学出版社，2004：501.。