防旋型股骨近端髓内钉与人工股骨头置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折疗效对比研究

• 686 •创伤外科杂志2018年第20卷第9期 J Trauma Su=,2018，V〇l.20, N o.9
•短篇论著！文章编号!1009 -4237(2018)09 -0686 -04
防旋型股骨近端髓内钉与人工股骨头置换治疗
老年不稳定型股骨转子间骨折疗效对比研究
钟传礼，周维，周锋，朱世卿，王野
【摘要】目的对比分析防旋型股骨近端髓内钉（PFNA)与人工股骨头置换（FH R)治疗老年患者股骨转子间骨折的疗效。

方法对2012年1月一2016年12月重庆市渝北区人民医院收治的86例老年股骨转
子间骨折患者进行回顾性分析。

按治疗方式分为P F N A组（52例）、F H R组（34例），对两组患者的手术时
间、手术出血量、隐性失血量、围手术期并发症及髋关节功能进行比较。

结果86例患者平均随访时间13.5
个月，平均手术时间P F N A组$54. 4 ± 12. 2)m7,F H R组$63. 1 ± 13. 5)m7,差异有统计学意义$, < 0. 05 )。

手术出血量P F N A组$124 ± 36)m L明显少于F H R组$232 ± 63)m L，隐性失血量P F N A组$523 ± 264)m L明
显少于F H R组$668 ±282)m L，差异有统计学意义$, <0.05)。

术后1、3个月髋关节H a rris评分，F H R组
(术后1个月64.78 ±7. 14,术后3个月76.36 ±8. 35)均优于P F N A组（术后1个月47.25 ±10. 24,术后3个
月64. 43 ± 8. 76)，差异有统计学意义$, <0. 05)。

两组术后6、12个月髋关节H an=评分的差异无统计学意
义$,>0. 05)，P F N A组并发症发生率为15. 3%，F H R组并发症发生率为8. 8%。

结论P F N A是近年来治
疗老年不稳定型股骨转子间骨折的有效方式，人工股骨头置换也是一种良好的补充治疗手段。

【关键词】股骨转子间骨折；髓内钉；人工股骨头；假体；老年
【中图分类号】R 683.42 【文献标识码】A【D0I】10. 3969/j.issn. 1009 -4237. 2018. 09. 012
Clinical effect of PFNA and FHR in the treatment of senile patients
with unstable intertrochanteric fractures
Z H O N G C h u a n-l i,Z H O U W e i,Z H O U F e n g,Z H U S h i-q i n g,W A N G Ye
(Second Department of Orthopedics&People’s Hospital of Yubei&Chongqing401120 ,C hina)
【A b s tra c t】O bjective To study the curative effect of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA), and artificial femoral head replacement"FH R)in the treatment of senile patients with intertrochanteric fractures.M ethods Ei senile patients of intertrochanteric fractures in our hospital from Jan.2014 to Dec.2016 were divided into two
groups：PFNA group"n =52, treated witli PFN A),and FHR group(n = 34 ,treated with artificial femoral head re­
placem ent). The operative tim e,intraoperative blood lo ss,invisible blood lo ss,perioperative com plications,and the
Harris hip function scores were observed.R esults Two groups were followed up for an average of 13. 5 months.
The mean operation time was(54. 4 ± 12. 2) min in the PFNA group and(63. 1 ± 13. 5 )min in the FH R group,
with statistical differencc(,<0. 05 ). The amount of surgical bleeding was significantly lower in the PFNA group
(124 ±36) mL than that in the FHR group(232 ±63)m L,and the recessive blood loss in 264 )mL was significantly less than that of the F H R group (668 ± 282) mL(,<0. 05 ). Harris scores of the hips 1
and 3 months after operation in the FH R group was (64. 78 ± 7. 14 )points and (76. 36 ± 8. 35 )points,respectively,
which were superior to PFN A group((47. 25 ± 10. 24 )points,(64. 43 ± 8. 76 )points)and had significant d ife r-
encc between the two groups.There was no statistical difference in the hip Harris score at6 and 12 months after op­
eration (,> 0. 05 ). The complication rate was 15. 3%in the PFNA group and 8.8%in the FH R group.C o nclu­
sion P F N A is an effective treatment for unstable intertrochanteric fractures in the elderly in recent years.Artificial
femoral head replacement also is a good complementary treatm ent.
【K ey w ords】femoral intertrochanteric fractures;intramedullary n ail;artificial femoral head;prosthesis;elderly
由于我国逐渐老年化的国情，股骨转子间骨折患者人数日益增多，对老年股骨转子间骨折患者积极采取手术治疗的方法已得到骨科医师共识[1]。

目前常用的内固定方式有以动力髋螺钉(dynamic hip screws，DHS)为代表的髓外固定系统及股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti - rotation，PF-NA)为代表的髓内固定系统。

近年来，随着认识的加深，人工
作者单位#401120重庆，重庆市渝北区人民医院骨二科假体置换，尤其人工股骨头置换（femoral head replacem ent，FH R)应用于老年不稳定股骨转子间骨折也屡见报道。

上述三种方式均能有效改善髋关节功能，缩短住院时间，防止卧床并发症发生[2]。

但根据临床统计，股骨转子间骨折1年内病死率仍达到10% ~ 30%，死亡原因并非骨折本身，而是卧床所致各种并发症。

因此，如何正确的选择股骨转子间骨折的治疗方式，仍是医学上的难点及热点。

本文回顾了近年来笔者医院采用股骨近端防旋髓内钉和人工股骨头置换两种手术方
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式治疗老年股骨转子间不稳定骨折的病例，旨在为老年股骨转子间骨折患者选择手术治疗方式提供参考。

临床资料
1纳人标准和排除标准
纳人标准：（1)年龄>65岁；（2)低能量损伤导致的股骨转子间骨折;（3)行PFN A或F H R手术治疗的病例。

排除标准:（1)伴严重肝肾功能不全等全身疾病无法手术者；$2)肿瘤或高能量损伤导致的股骨转子间骨折。

2一般资料
2012年1月一2016年12月重庆市渝北区人民医院骨二科收治的采取手术治疗的老年股骨转子间不稳定骨折86 例，按照治疗方式分为P F Z A组$52例），F H R组$34例）。

PFZ A组共52例，男性21例，女性31例；年龄65 ~92岁，平 均78.4岁；按EVANS-JENSEN分型：&型21例，$型18例，V型13例;A O分型:A2型32例，A3型20例。

F H R组共34 例，男性14例，女性20例;年龄70 ~ 100岁，平均81. 6岁；按 EVANS-JENSEN 分型：&型 15 例，$型 10 例，V 型 9 例；AO 分型:A2型21例，A3型13例。

两组患者中大多合并高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等内科疾病，一般资料差异无统计学意义$,>0.05)，具有可比性。

3治疗方法
3.1术前检查准备手术时机为人院3-7d，人院后常规行皮牵引或胫骨结节骨牵引，常规抗凝治疗至术前1d，对患者合并的内科疾病给予积极治疗，完善术前准备，通过各项检查评估患者能否耐受手术。

对有合并症的患者行积极治疗，力争使血糖<8. 0m m ol/L，血红蛋白> 100g/L，血压< 160/100mmHg，排除导致感染的因素及预防深静脉血栓形成，术前30m i n常规应用抗生素。

3.2 PFN A组采用腰硬联合麻醉或全麻，平卧位，骨科牵引床辅助复位，C臂机透视证实复位满意，妥善固定肢体，常 规消毒铺巾，自大转子顶点上方5cm处向后上方做弧形切口3 ~5cm，切开皮肤皮下组织及筋膜，钝性分离臀中肌，确定进钉点，插人导针，C臂机透视证实导针位于股骨上段髓内中央，软组织保护套筒保护下用电动开口器开口并扩髓，根据髓腔情况选择合适型号PFN A髓内钉，然后安装瞄准架，插 人主钉，透视确定深度适当，安装螺旋刀片瞄准架，调整前倾角钻人导针至股骨头软骨面下方0. 5 - 1cm处，正侧位透视证实导针位于股骨颈中央，选择合适长度的螺旋刀片顺导针打人并锁定，再锁定股骨干远端锁钉，冲洗缝合伤口。

3.3F H R组采用腰硬联合麻醉或全麻，健侧卧位，选择髋关节后外侧人路，保留附着于大转子的臀中肌，暴露骨折端，游离股骨头，重塑大小转子。

对有外展肌附着的大转子骨折块，需复位并选用克氏针钢丝、空心钉等固定。

对小转子骨折块，可根据复位难易程度及固定后的稳定性等因素决定是否重建。

小转子骨折易于复位时，可采用钢丝捆扎或螺钉固定；当小转子粉碎无法复位时，用骨水泥再造小转子及股骨距。

处理完大小转子骨折块后，行股骨干扩髓、冲洗及打人试模，选用骨水泥型长柄假体或生物型长柄假体，在插人股骨假体柄时，以股骨额状面为基准向前旋转10° -15°。

插人深度使股头股大 顶端
一水平线相差3m m以内。

再安装合适股骨头，行关节复位，各个方向活动检查髋关节稳定性良好后，冲洗缝合关节囊及伤口，常规放置引流管1根。

3.4两组患者术后常规处理两组患者术后48h内常规使用抗生素预防感染，术后2d拔出引流管，并积极处理合并内科疾病，手术前12h给予1次低分子肝素，术后12h开始皮下注射低分子肝素，应用间歇性充气加压装置预防深静脉血栓，持续10 ~12d，注意监测凝血功能、血小板计数，复查下肢静脉彩超。

F H R组24 ~72h内即可开始屈髋屈膝活动，术后5 ~7d在护理人员帮助下助行器协助行走，6 ~ 8周后完全负重行走。

P F N A组术后7d主要在床上练习肌肉收缩，术后24 ~ 32d开始离床行走，由于骨折并非解剖复位坚强固定，不宜强求过早下床活动。

4评价指标
本地患者门诊随访，外地患者电话随访。

参考资料为住院期间临床及影像学资料以及出院后随访的临床及影像学资料，记录手术时间、手术出血量、术后站立负重时间、行走时间、髋关节功能评价采用H<n s评分及并发症等。

5统计学分析
应用SPSS 19. 0软件进行分析，计量资料以K j表示，采用《检验，计数资料采用;!2检验。

,<0. 05为差异有统计学。

结果
所有病例平均随访（13. 5 ±3)个月。

两组在手术时间、手术出血量、并发症发生率等方面差异有统计学意义$, < 0. 05)，见表1。

住院期间P F N A组发生并发症8例，分别为髋内翻2例，下肢深静脉血栓3例，肺部感染3例。

F H R组 发生并发症3例，其中1例因术中并发肺栓塞死亡，其余分别为深静脉血栓1例，人工髋关节脱出1例，无肺部感染病例。

12. 7%(11/86)的患者在随访结束时因各类并发症死亡，其中P F N A组6例，F H R组5例。

术后1、3、6、12个月两组髋关节功能H an=评分比较，1个月及3个月的H an=评分差异有统计学意义$,<0. 05)。

6个月及12个月的H<ns 评分差异无统计学意义$,>0. 05 )，见表2。

典型病例见图1、2。

表1两组患者手术时间及术中出血量比较$K±s)
组别例数手术时间$min)术中出血量$mL)术后引流量$mL)隐性失 $mL) PFNA5254.4 ±12.2124±36109±27523 ±264 FHR3463.1 ±13.5232±63135 ±36668 ±282隐形失血量=围手术期失血总量-术中出血量。

PFNA与FH R比较<0. 05
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表2两组患者Harris评分比较（分，k±G
分组例数术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月PFNA5247.25 ±10.2464. 43 ± 8.7683.61 ±8. 5384. 12 ±10. 11
FHR3464.78 ±7. 1476. 36 ±8. 3583.79 ±9. 8185. 62 ±9. 34
0.020.030.080. 10
b
图1患者女性，77岁，因平地摔倒致股骨转子间骨折，行闭合复位 股骨转子间骨折行PFNA内固定术 < 术前\线片;b.术后3d
X线片
图2患者女性，74岁，因平地摔倒致股骨转子间骨折，行FH R及大 小粗隆重建术 < 术前X线片;b.术后3d X线片
讨论
老年患者股骨转子间骨折属于骨质疏松骨折，其多为不稳定型骨折。

因老年患者多合并内科疾病，并发多，病死率较高。

其治疗的关减少并发症、降低病死率及恢
复髋关节功能。

目前，内固定治疗仍是外科治疗的首选方。

P F N A因其微创的手术方式，更加符合生物力学的特点，使用[3]。

手术、创伤小、出优点，但作内固定方式，它也相关的并发症，例如
螺旋刀片、进入关节腔内、断钉、深静脉血栓等。

是应 股外侧壁爆裂缺损及内后侧方破坏的。

外侧壁爆裂缺损使外侧壁失去对股骨头颈部的牵张、抗旋及内翻作用，内后侧方破使承应力的股骨距功能减弱，均影响内固定效果[4]。

如何降低内固定失效的发率仍是要 的问题，预防螺旋刀片切出的一个重要制螺旋刀片的尖顶距，一般
方5〜10m m。

另外，对于骨折累及股骨转子外侧壁及内后侧方，术中复位、固定 靠的患者，术后应延迟负重 ，避免过度负重。

重 患者骨折类型、骨折复位后的稳定性、患者骨质疏松程度。

F H R是单且能迅速恢复髋关节功能的手术方式。

近年，文报道其治疗老年股折取良好疗效[5-6]。

置经验的前提下，FHR 是的外科治疗手段。

目前，采工 置换术治疗股折仍然存大 。

为了
的疗效，依据文献并结合本的经验总结，应严格掌握手术适应证#(1)年>70，患者受伤前能行走；
(2 %各种基础疾病导致不能长期；（3)严重粉碎骨折，尤
是粗隆外侧壁爆裂及内后方皮质缺损导规内固定方
期效果；（4)Singh&及&重度骨质疏松;（5)、肺、重要功能能创伤大的工 置换手术。

手术技术要点# 患者骨质条件及力
学原理选择类型，对重度骨质疏松患者尽量选用水 柄。

建如大折严重时，应将存留的股骨大折块作个挤到骨折实现复位，折线走向钉张力带固定。

当大折严重碎裂，将折块提前固定，建直接显露骨折端髓腔，进行髓。

将髓腔锉插入骨髓腔，把折碎块以髓腔挫尽量复位，以确定人工柄插入深度。

若骨缺 多，股头内松质骨做适当。

当
折复位时，可采钢丝捆扎、螺钉固定或者锁袢钢板固定;当复位时，复位固定，直接水再粗隆及股骨距，将 折股骨颈骨折。

折行人工置入缺乏大位置作 考，置入深度及前把握，置入深度建议使股骨头股骨大顶端水平线相差3m m以内。

前倾角度以屈膝90°时股骨髁冠状面为考，必要时行C臂机透视确认。

F H R的优及骨折程，手术创伤反应减轻后重活动。

结
本组86 患者的观察结果，F H R组的围手术期并发症发生率明显P F N A组。

而且术后3个月内H a iris i显高P F N A组。

但F H R治疗折，需要重建大
，创伤相对较大，多。

作置入手术，也存
体松动、周围骨折、并发症，以及术中担水泥反应、肺确定。

虽然并发，旦发生，后果很严重。

在本就有1例患者股骨髓腔
注
创伤外科杂志2018年第20卷第9期 JTr a u m a S u=，2018，V@20，N@9• 689 •
人骨水泥后并发肺栓塞而死亡。

因此，选择F H R治疗老年 股骨粗隆间骨折仍需慎重。

综上所述，PFN A和F H R两种手术方式作为股骨转子间 骨折近年来的主要治疗手段，各有特点及优势，PFN A作为首 选治疗方案适用于各类老年不稳定型股骨转子间骨折的患 者;在严格掌握手术适应证情况下，F H R也是一种良好的补 充手段。

但在术式选择上还是应根据患者自身情况、骨折类 型及患者家属意愿来决定。

尽可能使治疗方案个体化，提高 患者生活质量。

参考文献：
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高龄不稳定股骨粗隆间骨折的比较研究（J].中国骨与关节损 伤杂志，2017,32(3):248 -251.
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志，2017,37(17):1057 -1060.
[3]周跃江，包洪卫，王海红，等.小切口股骨近端防旋髓内钉治疗老
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股骨粗隆间骨折[J]•中国骨与关节损伤杂志，2015,30(8):865 -866,
[6]唐长友，陈松，贺健军，等.PFNA内固定与人工股骨头置换治疗
高龄不稳定股骨粗隆间骨折的临床对比研究[J].中国骨与关 节损伤杂志，2017，32(2):196 -197.
(收稿日期：2018 -05-03;修回日期：2018 -05-25)
(本文编辑：黄利萍）
•短篇论著！文章编号:1009 -4237(2018)09-0689-04微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的效果分析
陈宇，郑佳状，汪凡栋，刘元彬，廖伟，张娜，张智
【摘要】目的比较微创椎弓根螺钉内固定术与传统开放手术对胸腰段脊柱骨折的临床效果，分析其 对生活质量的影响。

方法2015年3月一2017年3月遂宁市中心医院脊柱外科收治122例胸腰椎段脊柱
骨折患者，其中男性73例、女性49例，根据治疗方案将其分为开放组(61例）和微创组(61例），开放组患者
行开放式椎弓根螺钉内固定术，微创组患者行经皮微创椎弓根螺钉内固定术。

两组均采用经伤椎及伤椎上
下椎椎弓根钉棒系统内固定。

微创组:在C型臂透视下，经皮植人椎弓根钉;开放组:采用正中切口，肌间隙
人路，显露横突与上关节突基底部中上1/3处植人椎弓根钉。

比较两组手术一般情况、影像学参数、并发症
和生活质量。

结果微创组的切口总长度、术中出血量和术后引流量分别为（10. 13 ±2. 15)c m、（87.23 j
21.22)m L、（96. 81 ±18. 38)m L，明显少于开放组的（17. 32 ±4. 56)c m、（257. 15 ±41. 17)m L、（146. 78 ±
32. 36)m_两组比较差异有统计学意义（,<0. 05)。

两组术后椎体前缘高度、椎体矢状面指数和Cobb角均
优于术前，但两组间比较差异无统计学意义（,> 0. 05 )。

微创组术后躯体疼痛程度得分、情绪角色评估得
分、精神健康评估得分、总体健康评估得分高于同期开放组水平，两组比较差异有统计学意义（,< 0. 05 )。

结论微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎脊柱骨折，对患者创伤小，患者术后生活质量较高，值得临
应。

【关键词】胸腰段脊柱骨折；椎弓根螺钉；内固定术；微创
【中图分类号】R 683.2 【文献标识码】A 【D0I】10. 3969/j.issn. 1009 -4237.2018.09.013
Effect of minimally-invasive transpedicular screwfixationfor
thoracolumbar spine fracture
CHEN Yu &ZHENG Jia-zhuang & WANG Fan-dong & LIU Yuan-bin, LIAO Wei &ZHANG Na f ZHANG Zhi
(Department of Spine Surgery & Suining Central HosjDital & Suining & Sichuan 629000 & China)
【A b stract】Objective To compare the clinical effect of minimally invasive pedicle scre'w fixation and tradi­tional open surgery in treatment of thoracolumbar spine fracture & and to analyze their influence on quality of life.
M ethods From Mar. 2015 to Mar. 2017 & 122 patients with thoracolumbar vertebral fractures & including 73 males
and 49 females & were divided into open group (61 cases) and minimally invasive group (61 cases). Open pedicle screw internal fixation was performed in the open group & and minimally invasive pedicle screws internal performed in the minimally invasive group. The internal fixation was performed through the vertebral pedicle system of the injured vertebrae via the injured vertebrae in both groups. Minimally invasive group ：pedicle screws were percutaneously implanted under C-arm fluoroscopy; open group：median incision and intermuscular
作者单位：629000四川，遂宁市中心医院脊柱外科
通信作者：张智，E-mail:zhzi0211@。