病历书写和归档管理规定

病历书写和归档管理规定
第一章总则
第一条
为规范医院病历书写和归档管理工作，保障患者权益，提高医疗服
务质量，特订立本规定。

第二条
本规定适用于我院全部临床科室、医务科室以及病历书写和归档管
理工作。

第三条
病历书写和归档管理应遵从医务人员的职业道德和法律法规的规定，确保病历信息的真实、完整和保密。

第四条
医务人员在书写病历时应严格遵从医学术语和规范化的书写要求，
确保病历的易读性和准确性。

第五条
病历归档管理工作应建立完善的病历归档系统，确保病历的安全、
可追溯和便于管理。

第二章病历书写规定
第六条
医务人员在书写病历时应依照以下要求进行：
1.病历必需使用黑色或蓝色墨水签字笔书写，不允许使用铅
笔、钢笔或者其他颜色的墨水。

2.病历纸必需是统一格式的，包含病历首页、病程记录、检
验检查结果、诊疗计划等，并依照时间次序依次填写。

3.病历书写必需使用规范化的医学术语，避开使用模糊、不
明确的词汇，确保病历的准确性和可读性。

4.病历中的签名必需由医务人员本人亲自完成，不得委托他
人替换签名。

5.病历书写必需注明日期、时间、患者姓名、年龄、性别、
临床诊断等基本信息，并记录医生的姓名和职称。

第七条
病历书写应遵从以下原则：
1.病历内容必需真实、准确、客观，并符合临床诊疗规范。

2.病历应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体
格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗和随访等内容。

3.病历书写应包含医生的诊断思路、辨别诊断、治疗方案以
及预后评估等信息。

4.病历应及时更新和增补，特殊情况下应注明延迟填写的原
因和时间。

5.病历应注明医生与患者的沟通情况，包含签字、日期、时
间和内容。

6.病历应保管完整，不得涂改、删减或遗漏紧要信息，如有
错误应及时进行修改并注明修改原因和时间。

第三章病历归档管理规定
第八条
医院应建立完善的病历归档管理制度，确保病历的安全和易于管理。

第九条
病历归档管理应包含以下内容：
1.病历必需依照患者的就诊日期次序归档，并注明患者的基
本信息和档案编号。

2.病历应存放在专用的档案室内，确保病历的安全和机密性。

3.档案室应定期检查病历存放情况，确保病历的完整性和可
追溯性。

4.病历归档应分门诊病历和住院病历进行管理，分别存放在
不同的区域或柜子内。

5.每份病历必需标注归档日期和归档人员的签名，确保病历
的归档过程可追溯和掌控。

第十条
病历归档管理应遵从以下原则：
1.病历归档必需依照医院订立的标准进行，确保病历的全都
性和规范性。

2.病历归档应定期进行整理、清理和归类，确保病历的易查
性和管理效率。

3.病历归档不得私自移动、更换或销毁，如有需要必需经过
相关程序和审批。

4.病历归档要做好防火、防水、防蛀、防褪色等工作，确保
病历的保管和可读性。

第四章法律责任
第十一条
对于违反本规定的行为，医院将依据医院管理制度进行相应惩罚，
包含但不限于口头警告、书面警告、记过、降职或解聘等。

第十二条
对于有意窜改、删除、遗漏病历信息的医务人员，将追究法律责任，并承当相应的赔偿责任。

第五章附则
第十三条
本规定自颁布之日起正式实施，医院各相关部门及医务人员必需严格遵守。

第十四条
本规定解释权归医院管理部门全部。

以上就是我院病历书写和归档管理规定的内容，医务人员必需严格遵守，以保障患者的权益和提高医疗服务质量。

如有违反，将承当相应的法律责任。

希望各位医务人员共同遵守本规定，共同努力提升医疗质量，保障患者的安全和健康。

感谢！。