幼师牙齿调查问卷模板

尊敬的幼师朋友们：
您好！为了更好地了解我国幼师群体的牙齿健康状况，提高幼师群体的口腔保健意识，我们特开展本次牙齿健康调查。

您的参与对我们非常重要，请您在百忙之中抽出宝贵时间填写此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）20岁以下
（2）20-30岁
（3）30-40岁
（4）40-50岁
（5）50岁以上
3. 您所在的城市：
________________________
4. 您从事幼师工作的时间：
（1）1年以下
（2）1-3年
（3）3-5年
（4）5-10年
（5）10年以上
二、牙齿健康状况
5. 您目前是否有牙齿疼痛、松动、缺失等情况？（1）有
（2）无
6. 您是否患有龋齿？
（1）有
（2）无
7. 您是否患有牙周病？
（1）有
（2）无
8. 您是否患有口腔黏膜疾病？
（1）有
（2）无
9. 您是否定期进行口腔检查？
（1）是
（2）否
10. 您多久进行一次口腔检查？
（1）每年
（2）每半年
（3）每季度
（4）每月
（5）几乎不检查
三、口腔保健习惯
11. 您每天刷牙的次数：
（1）1次
（2）2次
（3）3次以上
12. 您刷牙的时间通常多久？
（1）1分钟以内
（2）1-2分钟
（3）2-3分钟
（4）3分钟以上
13. 您刷牙时使用的牙膏品牌：
________________________
14. 您是否使用牙线？
（1）是
（2）否
15. 您是否使用漱口水？
（1）是
（2）否
16. 您是否定期使用口腔保健用品（如牙刷、牙膏、牙线、漱口水等）？（1）是
（2）否
四、口腔保健知识
17. 您是否了解口腔保健知识？
（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般了解
（4）不太了解
（5）不了解
18. 您是否关注过以下口腔保健知识？
（1）刷牙方法
（2）口腔卫生
（3）牙齿健康
（4）口腔疾病预防
（5）口腔保健用品使用
19. 您获取口腔保健知识的途径有哪些？
（1）网络
（2）书籍
（3）医生推荐
（4）亲朋好友
（5）其他
五、其他
20. 您认为目前我国幼师群体的口腔保健状况如何？（1）很好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）很差
21. 您认为以下哪些因素对幼师口腔保健有较大影响？
（1）工作压力大
（2）作息不规律
（3）饮食不健康
（4）口腔保健意识不足
（5）其他
感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您身体健康，牙齿健康！问卷填写截止日期：________________________
联系方式：________________________
调查单位：________________________。