联合应用布比卡因与地塞米松对经鼻蝶入路手术患者术后镇痛疗效的观察

联合应用布比卡因与地塞米松对经鼻蝶入路手术患者术后镇痛疗效
的观察
目的：观察地塞米松与布比卡因联合应用于经鼻蝶入路患者术后的镇痛疗效。

方法：将120例筛选患者随机数字表法分成两组，对照组接受布比卡因，实验组给予布比卡因加地塞米松。

两组患者均接受全身麻醉，诱导麻醉成功后，立即进行双侧局部神经阻滞麻醉。

比较两组患者术后疼痛评分和需要止痛剂的量及频次。

结果：术后1、2、4、6和12 h，实验组V AS疼痛评分均显著低于对照组（P＜0.05），但术后24 h后两组V AS评分差异无统计学意义（P>0.05）。

实验组术后需要口服或肌注镇痛剂的患者显著少于对照组（P＜0.05）。

术中或术后24 h 未发现相关并发症。

结论：布比卡因联合地塞米松可减少经鼻蝶入路手术患者术后的疼痛和对镇痛药的需求，且未发现急性或短期术后并发症。

自显微镜应用于神经外科以后，经鼻蝶入路手术已经成为重要入路之一[1]，手术技术已较成熟，但术后患者常并发中到重度疼痛，增加口服止痛药剂量，并可能诱发脑出血、加重脑水肿程度，并同时增加心肌耗氧量，对有基础性心脏病者可能引起心肌缺血与梗死，从而增加围术期死亡率[2]。

适当的疼痛控制是患者术后治疗的一个重要的考虑因素，医师应确保治疗过程不增加患者额外或不必要的疼痛。

疼痛特别常见于涉及鼻部操作手术后，尤其是当骨操作和骨膜发炎时。

大量的研究和临床观察表明可通过采用局部麻醉来实现减少鼻蝶入路手术术后鼻部疼痛[3-4]。

临床上，不同的添加剂常作为局部麻醉剂的佐剂，以增加局麻效果和延长阻滞时间。

皮质类固醇被认为可延长神经阻滞的持续时间，其中地塞米松已作为局部麻醉药的佐剂用于周围神经阻滞。

陈国忠等[5]认为地塞米松联合布比卡因具有较好的镇痛作用，其机制可能是：（1）地塞米松可延长并强化布比卡因的神经阻滞作用；（2）地塞米松可能是通过神经轴浆运动改善手术切口的缺血、缺氧、渗出和水肿，并较少疼痛介质的释放；（3）地塞米松通过稳定细胞膜的作用而提高了末梢神经痛阈值，达到镇痛的作用，但其明确机制尚不十分清楚。

本文中，笔者在全身麻醉基础上应用布比卡因联合地塞米松局部麻醉，术后取得了较好效果。

1 资料与方法
1.1 一般资料本研究所选患者均来自新乡市中心医院神经外科2000年5月-2013年5月入院者，告知患者及其家属书面知情同意书。

筛选标准：年龄18～55岁，颅底病变经鼻蝶入路手术者。

排除标准：既往凝血疾病或凝血障碍史者，药物过敏史者，手术禁忌证者。

共筛选120例患者，平均年龄（27.3±8.5）岁，平均体重指数（25.4±3.3）kg/cm2，病程为6个月～3年，平均手术时间（90.7±17.3）min，其中男43例（35.83%），女77例（64.17%），垂体瘤109例（90.83%），颅底损伤性病变7例（5.83%），颅底脊索瘤2例（1.67%），鞍结节脑膜瘤2例（1.67%）。

将筛选患者按随机数字表法分成对照组和实验组。

对照组60例，男
19例（31.67%），女41例（68.33%），平均年龄（28.9±7.2）岁，平均体重指数（26.1±4.1）kg/cm2，平均手术时间（91.6±21.7）min；实验组60例，男24例（40%），女36例（60%），平均年龄（26.3±8.9）岁，平均体重指数（24.9±3.7）kg/cm2，平均手术时间（89.9±19.7）min。

两组年龄、性别、体重指数、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组接受布比卡因（0.5%，5～20 cm3，平均剂量1～1.5 mg/kg，最大剂量为100 mg），实验组给予布比卡因加地塞米松（0.4%，0.5～2 cm3，平均剂量为0.1 mg/kg）。

两组患者均接受全身麻醉，诱导麻醉成功后，立即在双侧眶下神经、滑车上神经和鼻腭神经终末支进行局部神经阻滞麻醉。

术后1、2、4、6、12和24 h利用视觉模拟评分法（V AS，0～10分）对疼痛进行评分，术后24 h内根据患者需要给予对乙酰氨基酚（扑热息痛，325 mg）或肌注哌替啶（20 mg）并记录。

比较两组患者术后疼痛评分和需要止痛剂的量及频次。

1.3 统计学处理使用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料使用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
术后1、2、4、6和12 h，实验组V AS疼痛评分均显著低于对照组（P＜0.05），但术后24 h后两组V AS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

实验组术后需要口服/肌注镇痛剂的患者数量显著少于对照组，比较差异有统计学意义（字2=4.8，P＜0.05）。

术中或术后24 h未发现相关并发症（如血压降低、心动过缓、视力问题或过敏反应）。

见表1和表2。

3 讨论
文献报道经蝶入路神经外科手术术后第1天64.3%患者出现重度疼痛，35.7%患者出现中度疼痛类似，他们认为疼痛原因可能为手术损伤了三叉神经和上颌神经末梢分布的蝶窦、鞍底硬膜[6]。

局部注射麻醉剂和神经阻滞已被使用了许多年，但现在技术比以往更受欢迎，这些技术的主要优点是单独或相邻用于全身麻醉具有简单性和安全性。

布比卡因属长效酰胺类局麻药，与甲哌卡因同类，其哌啶环上的丁基使它的作用持续时间较长。

布比卡因对脂肪极具亲和力，可能会使其对周围神经的作用持续时间更长。

许多佐剂结合局部麻醉剂用于区域和轴索麻醉，以加快起效、延长持续时间和增强镇痛疗效。

这些佐剂包括肾上腺素、可乐定、阿片样物质、咪达唑仑、氯胺酮和地塞米松。

目前，地塞米松作为局部麻醉药的佐剂对周围神经阻滞作用引起了临床医师的广泛关注。

临床实验发现联合使用地塞米松可延长周围神经阻滞的运动和感觉阻滞时间，但其作用机制尚不十分清楚。

有研究表明局部注射布比卡因（≤0.25%）会导致局部麻醉和血管收缩[7]，且布比卡因与地塞米松联合应用有利于术后疼痛控制[4]。

有研究显示局部注射2%利多卡因+1/100 000肾上腺素在疼痛控制和减少术后止痛药的需要的作用明显优于0.25%的布比卡因[8]。

笔者调查发现经鼻蝶入路手术的患者中，垂体瘤（90.83%）患者比例较高，大量的研究显示结合内镜经鼻蝶入路治疗垂体瘤创伤小，治疗效果较好，且术后并发症较少[9-10]。

但术后鼻部疼痛常会引起患者的不适，临床上常用局麻或术后镇痛等方法缓解疼痛。

笔者的研究结果显示，布比卡因联合地塞米松可有效控制经鼻蝶入路手术术后疼痛和减少术后12 h内镇痛剂的需求。

在以往的研究中，较少有研究联合糖皮质激素在鼻蝶入路手术中进行局部麻醉剂，但在其他部位手术中的应用较多，有研究发现布比卡因加入地塞米松进行肋间神经阻滞可缩短局部麻醉剂的起效时间和延长无痛和无感觉持续时间[11]。

金理照[12]研究指出，利多卡因加入地塞米松可延长臂丛神经阻滞的持续时间，认为地塞米松联合布比卡因，可对布比卡因协同作用增强，减缓布比卡因在体内的代谢，延长在臂丛鞘管内的存留时间；且较大剂量的地塞米松可通过稳定细胞膜效应而减轻术后疼痛诱导的神经心理反应，并可抑制创伤部位的氧化酶活性和前列腺素合成而发挥其抗炎和镇痛作用。

总之，布比卡因联合地塞米松可减少经鼻蝶入路手术患者术后的疼痛和对镇痛药的需求，且未发现急性或短期术后并发症。

本研究存在一定的局限性：样本量较小，未进行大样本统计；未对作用机制做进一步的研究；未调查慢性或远期术后并发症。

参考文献
[1]李东峰，周文科，马进显，等.神经内镜下经鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（16）：45-46.
[2]李文辉.经鼻蝶入路手术治疗垂体腺瘤112 例术后并发症因素分析[J].陕西医学杂志，2009，38（9）：1149-1150.
[3]贾海滨，毛远舟，唐骏涛，等.帕瑞昔布钠用于鼻内镜手术患者术后镇痛的效果[J].江苏医药，2013，39（8）：976-977.
[4] Ma’somi A，Abshirini H，Hekmat Shoar M. Comparison of local anesthetic effect of bupivacaine versus bupivacaine plus dexamethasone in nasal surgery[J]. Iran J Otorhinolaryngol，2013，25（70）：7-10.
[5]陈国忠，李学，胥亮，等.硬膜外布比卡因加地塞米松术后镇痛的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2000，16（3）：157.
[6]韩如泉，李学斌，王保国，等.神经外科术后疼痛的调查[J].中华麻醉学杂志，2001，21（6）：376-377.
[7]汪洪.利多卡因加左旋布比卡因或布比卡因混合液用于臂丛阻滞的效果比较[J].皖南医学院学报，2010，29（6）：450-452.
[8]郭云亮，范哲，王建设，等.小剂量芬太尼复合低浓度左布比卡因、利多卡因在颈丛阻滞中的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（3）：18-20.
[9]蔡梅钦，陈海燕，秦峰，等.内镜经鼻蝶手术切除垂体腺瘤94例分析[J].中国医学创新，2013，10（25）：20-21.
[10]潘敏敏.神经内镜下经蝶手术治疗复发性垂体腺瘤的围手术期护理[J].中外医学研究，2013，11（6）：86-87.
[11]刘洪波，高嵩.开胸术后布比卡因肋间神经阻滞镇痛效果观察[J].安徽医学，2005，26（5）：412.
[12]金理照.地塞米松加布比卡因臂丛麻醉用于术后镇痛的效果观察[J].现代实用医学，2009，21（3）：248-250.。