妇产科学教学课件：子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌

重点：发现癌前病变并及时治疗
避免高危因素
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子宫内膜癌 Endometrial Carcinoma
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概述
子宫内膜的一组恶性上皮性肿瘤 女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一 发病率上升趋势 平均发病年龄60岁
34素作用 （占多数） 病理类型：子宫内膜样腺癌 常伴有代谢综合症
抗雌激素治疗：TAM 50
药物治疗
化疗
晚期 复发不能手术的患者 术后复发高危因素 化疗方案：
单独或联合应用
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预后
影响预后因素：
➢ 肿瘤的恶性程度及病变范围 ➢ 患者全身状况 ➢ 治疗方案的选择
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随访
随访时间： ➢ 2－3年: 每3月一次 ➢ 3－5年: 每6月一次 ➢ 5年后： 每1年一次
随访内容： ➢ 盆腔检查 ➢ 阴道细胞学涂片 ➢ 胸片，CA125等
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Ovarian Tumor 卵巢肿瘤
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概述
卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官 分类：良性、交界性和恶性 女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一
发病逐年上升趋势 缺乏早期诊断的有效方法 致死率居妇科恶性肿瘤之首
✓ 晚期病例疗效不佳 ✓ III期－IV期卵巢癌5年生存率<30％
方案 以铂类为基础的联合化疗
途径 静脉化疗（全身） 动脉灌注化疗（局部）
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预后及随访
预后： 临床期别、病理类型等密切相关 有淋巴结转移者预后差
随访 ✓ 时间：
术后2年，3月一次 3-5年，6月一次 第6年起，一年一次 ✓ 内容：
妇科检查、细胞学检查、胸片、血常规、SCC
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预防
HPV 疫苗（一级预防） 宫颈癌筛查（二级预防）
IIIA IIIB IV 期 IVA IVB
肿瘤局限在子宫颈（扩展至宫体将被忽略）
镜下浸润 癌。（所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润 ，均为 IB 期） 间质浸润 深度＜5mm，宽度≤7mm 间质浸润 深度≤3mm，宽度≤7mm 间质浸润 深度＞3mm 且＜5mm，宽度≤7mm 临床癌灶局限于子宫颈，或者镜下病灶>IA
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放射治疗
单纯放疗：有手术禁忌或无法手术的晚期患者
术后辅助治疗： 高危如淋巴转移 ，腹水细胞学阳性，深肌层浸润等 手术未切净
术前辅助治疗 缩小癌灶，创造手术条件 消除隐匿转移灶
放射治疗的方式有：腔内和体外
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药物治疗
孕激素治疗
晚期或复发癌 不能手术 年轻要求生育
用法：人工合成高剂量孕激素 2-3月评价疗效
除非已知道由其他原因所引起。
肿瘤累及阴道下 1/3，没有扩展到骨盆壁
肿瘤扩展到骨盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能
肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和/或直肠粘膜
肿瘤侵犯邻近的盆腔器官
远处转移
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子宫颈癌临床分期 (FIGO/2009）
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临床表现
症状
➢ 阴道流血 ➢ 阴道排液 ➢ 晚期症状
体征
➢ 外生型：赘生物（息肉状、菜花状） ➢ 内生型：宫颈肥大、质硬 ➢ 溃疡形成、出血 ➢ 三合诊：宫旁受累、冰冻骨盆
妊娠合并子宫颈上皮内瘤变
细胞学检查易误诊 妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等
表现,产后6周可恢复正常
妊娠期CIN仅作观察，产后复查后再处理
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子宫颈癌 Cervical Cancer Cervical Neoplasia
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子宫颈癌
概述： ➢ 最常见的妇科恶性肿瘤 ➢ 高发年龄：50-55岁
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宫颈上皮病变的发生和发展
正常宫颈上皮的组成 子宫颈阴道部鳞状上皮 子宫颈管柱状上皮 转化区（tranformation zone）/移行带区 鳞-柱交接部（squamo-columnar junction，SCJ） ✓ 原始SCJ ✓ 生理SCJ
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子宫颈转化区 5
宫颈上皮病变的发生和发展
临床癌灶≤ 4cm
临床癌灶＞4cm 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下 1/3
肿瘤侵犯阴道上 2/3，无明显宫旁浸润 临床可见癌灶≤ 4cm
临床可见癌灶＞4cm
有明显宫旁浸润 ，但未达到盆壁 肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆壁之间无间隙。
肿瘤累及阴道下 1/3。由肿瘤引起的肾盂积水或肾无功能的所有病例，
高级别—CINII/III（癌前病变） 具有两种不同的发展方向：
▲ 自然消退 ▲ 癌变（即发展成浸润癌）
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病因
HPV感染 ➢ 高危型 HPV 感染（主要16、18型） ➢ 近90%CIN 和99%以上子宫颈癌组织 HPV+
性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产
其他：吸烟、免疫等
腺鳞癌/其他
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显微镜下：
病理
镜下早期浸润癌 Ia1 浸润深度≤3 mm，宽度≤ 7mm Ia2 浸润深度3－5mm，宽度≤ 7mm
浸润癌：根据细胞分化程度 I级： 角化性大细胞型 角化现象，核分裂<2/HP II级：非角化性大细胞型 无明显角化，核分裂2-4/HP III级：小细胞型 未分化小细胞，核分裂>4/HP
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辅助诊断方法
细胞学检查： ✓ 子宫内膜细胞学 ✓ 宫颈刮片，阴道后穹隆涂片，颈管吸片
超声检查：B超 目的:诊断和帮助临床分期，绝经后内膜<4mm
宫腔镜检查：在内膜癌的作用有争论 影像学检查：MRI，CT等 CA125：病变范围，病情监测
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鉴别诊断
功能失调性子宫出血 萎缩性性阴道炎 子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤 女性生殖道恶性肿瘤 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
妇科检查：无特异性改变、未见明显病灶
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诊断
子宫颈细胞学检查: 筛查的基本方法 诊断的必须步骤
高危型HPV-DNA检测
阴道镜检查
子宫颈活组织检查：确诊的最可靠方法
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碘试验 & 醋酸试验
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治疗
CIN I （60％的ClN I会自然消退） LSIL及以下：观察随访 （ 随访过程中病变发展或持续存在2年，宜进行 治疗） HSIL：应予治疗
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诊断
病史：结合临床表现和高危，家族史
✓ 阴道异常出血 ✓ 有高危因素者 ✓ 长期应用雌激素、TAM或雌激素增高病史 ✓ 有乳癌、子宫内膜癌家族史
体征 确诊依据：病理组织学检查
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辅助诊断方法
分段诊刮：
✓ 最常用 ✓ 鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌 ✓ 协助临床分期
宫颈管搔刮和子宫内膜活检
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诊断
早期病例：同子宫颈上皮内瘤变
子宫颈病灶明显：直接可疑病灶处取材活检
子宫颈锥切术：细胞学和活检不一致/活检为CINII-III
可疑微小浸润癌
其它辅助检查：胸部X线摄片、IVF、膀胱镜检查、
直肠镜检查、B超、CT、MRI、PET-CT等
确诊依据: 组织学诊断
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鉴别诊断
子宫颈良性病变 子宫颈良性肿瘤 子宫颈其他恶性肿瘤
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一、上皮性肿瘤
卵巢肿瘤组织学分类（WHO， 2003 年, 部分内容）
1． 浆液性肿瘤 2． 粘液性肿瘤，宫颈样型及肠型 3． 子宫内膜样肿瘤，包括变异型及鳞状分化 4． 透明细胞肿瘤 5． 移行细胞肿瘤 6． 鳞状细胞肿瘤 7． 混合性上皮性肿瘤（注明各成分） 8． 未分化和未分类肿瘤
CINI: 60%消退，30％持续存在，10％发展为CINIII
CIN
浸润癌约需10-15年，也可自然退缩
化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌
2014 WHO: LSIL HSIL
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CIN病理学诊断和分级
CINI
CINII
CINIII
(轻度异型) (中度异型) (重度异型和原位癌)
病变细胞
上皮下1/3层 细胞
✓ 阴道镜检查满意：冷冻、激光等 ✓ 阴道镜检查不满意或ECC阳性：子宫颈锥切术
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治疗
CINⅡ和CIN Ⅲ：均需要治疗 ➢ 阴道镜检查满意的CIN II：物理治疗或子宫颈锥切术 ➢ 阴道镜检查不满意的CIN II和所有CIN III：子宫颈锥切
术（LEEP和冷刀锥切术） ➢ 全子宫切除术：
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放射治疗
适应证 部分IB2和IIA2，以及IIB期及以后期别患者 全身情况不适合手术治疗的早期患者 手术后发现存在高危因素的患者
方式 腔内照射 后装治疗机 主要用于治疗早期病例 体外照射 直线加速器 主要用于治疗晚期病例
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化疗
适应证 晚期或复发患者综合治疗 中晚期患者初始治疗（同步放化疗）
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临床表现
多见于老年妇女
极早期无明显症状，仅在检查时发现 ✓ 阴道流血：绝经后阴道流血 ✓ 阴道流液：浆液或浆液血性 ✓ 疼痛：浸润周围或宫颈梗阻 ✓ 全身症状：晚期表现，如恶液质
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临床表现
体征：
➢ 早期无阳性体征 ➢ 进展后可有子宫增大 ➢ 晚期癌组织可脱出于宫口 ➢ 转移体征，恶病质
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转移途径
直接蔓延： 最常见
淋巴转移：
一级组(宫旁/子宫颈旁/闭孔/髂内/髂外/髂总/骶前) 二级组(腹股沟深浅LN/腹主动脉旁LN)
血行转移：
极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等
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子宫颈癌临床分期（FIGO，2009 年）
I期 IA
IA1 IA2 IB IB1 IB2 II 期 IIA IIA1 IIA2 IIB III 期
非雌激素依赖型（II型）：
与雌激素无关 病理类型：以少见类型为主 预后差
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病理
内膜样腺癌：最常见（80%-90%） 腺癌伴鳞状上皮分化 浆液性腺癌（UPSC） 透明细胞癌 粘液性腺癌
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转移途径
直接蔓延 淋巴转移
主要转移途径
血行转移（晚期）
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分期
子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）
主要鉴别依据：病理组织学诊断
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治疗
原则： 手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗
个体化治疗： 临床分期、年龄、生育要求、全身情况及 医疗水平和设备条件等综合考虑
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手术治疗
适应证 早期(IA-IIA期) 无内科合并症和手术禁忌 年轻患者可保留卵巢功能
Ia1期 筋膜外全子宫全切除术
Ia2 -IIa期 广泛全子宫全切除术＋盆腔LN清除
病因：同“子宫颈上皮内瘤变”
组织发生和发展 ： CIN继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形 成浸润癌
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子宫颈正常上皮 —上皮内瘤变 —浸润癌
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病理
鳞状细胞浸润癌：75％～80％ ➢ 巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型 ➢ 镜检：微小浸润癌、浸润癌
腺癌 ：20％～25% ➢ 巨检:来自于子宫颈管内/桶状 ➢ 镜检：粘液腺癌 、恶性腺瘤(微偏腺癌)
移行带区上皮替代机制：
鳞状上皮化生 柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变 鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞 腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代
鳞状上皮化 宫颈鳞状上皮直接长入，替代 鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似 多见于宫颈糜烂愈合过程
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宫颈上皮病变的发生和发展
移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞分化不良， 排列混乱，核异常，形成CIN I级：异型细胞占上皮下1/3 II级：异型细胞占上皮下1/3-2/3 III级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）
子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌
(CIN & Cervical Cancer)
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子宫颈上皮内瘤变 (CIN) Cervical Intrepithelial Neoplasia
癌前病变（与宫颈浸润癌相关）
包括宫颈鳞状上皮内瘤变 &宫颈腺上皮内瘤变（少见） 好发于年轻妇女(25-35岁) 病变可分为：低级别—CINI
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治疗
根据临床分期和病人全身情况决定方案
可选择的治疗手段有：
➢ 手术 ➢ 放疗 ➢ 药物（化学药物和激素）治疗
早期：手术为主，必要时辅助治疗 晚期：放射、手术、药物综合治疗
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治疗
手术治疗 ➢ 首选治疗手段 ➢ 目的
✓ 明确手术-病理分期及预后因素 ✓ 切除病灶
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手术治疗
I期：筋膜外全子宫切除术＋双侧附件切除术， 必要时盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样 指征：
➢ 可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 ➢ 特殊病理类型 ➢ 子宫内膜样腺癌G3 ➢ 肌层浸润深度≥1/2 ➢ 癌灶累及宫腔面积超过50%
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手术治疗
Ⅱ期：改良广泛性子宫切除+双侧附件切 除术+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴 结取样术
Ⅲ期和Ⅳ期：手术个体化，手术范围同卵 巢癌，肿瘤细胞减灭术
上皮下1/3～2/3 2/3层以上或全部上皮层 层细胞
细胞核
细胞核增大
核质比例
略增大
核染色
稍加深
核分裂相
少
细胞数量、极性 正常
明显增大
异常增大
增大
显著增大
深染
深染
较多
多
数量明显增多， 细胞拥挤、排列紊乱、无极
极性尚存
性
8
CIN病理学诊断和分级
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临床表现
无特殊症状
➢ 偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味 ➢ 接触性出血