降低患者跌倒发生率

3
3
意识障碍
3
1
5
1
1
1
3
3
3
相关药物知识不了解
3
1
3
3
1
3
3
3
1
危险因素感知不足
3
5
5
5
5
5
5
5
5
人
缺乏责任心 防范意识不足
3
1
3
3
1
3
3
3
1
3
5
5
5
5
5
5
5
5
活动方法未掌握
3
1
5
1
1
1
3
3
3
思想认识不足
1
1
3
1
1
1
3
3
3
评估不足
3
1
3
1
1
1
3
5
1
专科技能缺乏
3
1
5
1
3
1
1
3
3
患者 跌倒 发生 法 率高 的原
目标设定
目标值设定
3.50%
（一）设定理由
3.00% 2.50%
目标值=现状值-改善值 =现状值-【现况值×圈能力×改善重点】 =3%-【3%×72%×81.1% 】 =1.3%
2.00% 1.50% 1.00%
0.50%
（二）目标完成期限：2020年11月31日
0.00%
3.00% 改善前
1.30% 目标值
降低患者跌倒发生率
THE PROFESSIONNAL BUSINESS TEMPALTE
汇报人：
汇报时间：
组建品管圈
成立时间： 圈名：不倒翁圈 主题：降低患者跌倒发生率 圈长： 辅导员：
组建品管圈
圈名 此次活动期数
圈长 圈员 圈会议次数 圈名
不倒翁圈 第一期
10次 不倒翁圈
活动时间 活动主题
辅导员 圈徽
跌倒
跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低
的平面”
患者跌倒发生率=
患者跌倒发生人次 住院患者总床日
×100%
主题选定
选题理由—文献检索
跌倒的发生是患者生理、病理、药物、心理、环境、文化等 多因素综合作用的结果 [1]，住院患者跌倒已逐渐引起医疗机
A 构及人们的关注 ,住院患者在医院内发生跌倒 , 对其生命安全、 身体康复及经济等都会造成一定影响 , 这已经成为医疗纠纷的 隐患
查检数量（How much）：
调查我科调查100名跌倒高危患者与其陪护人员对自身(患者)存在的跌倒危 险因素、预防跌倒的相关知识、技能，
现状把握
改善前数据（查检表）
不同项目影响 例数
调查患者总数 发生跌倒人数
发生率
调查时间：2020.7.7-7.25
项目
例数
措施不当或措施未执行
3
患者擅自活动
3
跌倒干预缺陷
√
3
24
3
18
5
50
√
5
50
√
3
46
√
3
24
3
46
√
3
20
3
24
1
26
3
18
3
24
3
18
3
24
3
24
3
18
3
24
3
24
3
18
3
24
解析—真因验证
真因验证查检表
运用三现法则，进行真因验证 为了找到患者跌倒发生的真因，我们运用三现法则，到现场、看现实
物、作现实证， 得出患者跌倒发生的0 真因。1
2
3
4
设施 思想认识不足 缺乏责任心
患者
高
放置位置不妥 未使用护栏
地面湿滑 服用镇痛药物
护士
意识障碍 相关药物知识不了解
的
缺乏责任心 危险因素感知不足
原
生活用品
药物
评估不足
陪护
因
缺少辅助工具移动便器 服用降压降糖利尿药物
物
人
解析—要因分析
问题点 大要因
末端要因
圈员打分能力
怕麻烦别人
过于自信
3
1
3
3
1
3
3
1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、目标解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨
8、效果确认
无效果时
有效果时
9、标准化
10、检讨与改进
01 主题选定
主题选定
主题评价题目
上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
提高住院患者给药正确率 降低患者跌倒发生率
减少护士被针刺伤发生件数 提高护理病历书写正确率 减少患者静脉留置针发生意外的件数 提高药物使用时间的准确性 降低PICC导管相关感染的发生率
所属单位 活动时间
降低患者跌倒发生率
组建品管圈
成立日期 辅导员
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9
圈员姓名
职称 内一科 内一科 内一科 内一科 内一科 内一科 内一科 内一科 内一科
圈内职务
圈员人数
圈长
成员基本情况
年龄
资历
主管护师
37
10年
主管护师
30
8年
护师
30
8年
护士
28
6年
护士
23
3年
护士
A:10%
小组讨论 内一科 小组讨论 内一科
计划进度
实际进度
03 现状把握
现状把握
改善前流程图
改善 重点
现状把握
查检对象（What）：
跌倒高危患者与其陪护人员
查检原因（Why）：
患者跌倒发生率高
查检负责人（Who）：
查检时间（When）：
查检地点（Where）：
内一科病区
查检方式（How）：
现场调查
C
(3)：794． [2】成磊，胡雁，吴金球，等．Ⅸ住院患者跌倒预防临床实践指南》的设计和初步应用．中华护理杂
志，201 1，46(3)：267．
[3】中国医院协会．2009年度患者安全目标．2009-02-】3．
二、主题选定
选题意义
对病人而言
对护士而言
缩短住院日期，降低住院费用， 加快康复速度，减少患者痛苦。
3
使用跌倒相关药物
1
其他
1
合计
11
100人
3例
3%
百分比
27.3% 27.3% 27.3% 9.1% 9.1% 100％
累积百分比
27.3% 54.6% 81.8% 90.9% 100%
现状把握
改善前柏拉图
患者跌倒发生率柏拉图
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
11
101000..000%%
10
81.80%
90.90%
90.00%
9
80.00%
8
70.00%
7
6
54.60%
5
4
3
27.30% 3
3
3
60.00% 50.00% 40.00% 30.00%
2
20.00%
1
1
1
10.00%
0 0.00%
措施不当或措施未执行
患者擅自活动
跌倒干预缺陷
使用跌倒相关药物
0.00%
其他
分析：根据查检数据表明，措施不当或措施未执行、患者擅自活动、跌倒干预缺陷占77.8%，依柏拉图八二定律，将此三大情
圈能力
4 1 6 7 3 2 5
上级政策
评价说明
1
次重要
次迫切
0～50%
次相关
3
重要
迫切
51～75%
相关
5
极重要
极迫切
76～100%
极相关
备注：以评价法进行主题评价，共有10人参与选题过程。选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
主题选定
QC/STORY判定表
课题达成型
关系程度
缺乏责任心 使用不规范 缺乏专科内容评估表 健康教育宣教不足 缺乏跌倒管理规范 缺乏系统培训 巡视观察不到位 监管力度不足
3
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
3
1
3
3
3
1
1
3
1
1
1
3
3
3
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
3
5
5
5
5
5
5
5
5
3
1
5
1
1
1
3
3
3
3
5
5
5
5
5
5
5
5
因
患者依从性差 防范意识淡薄
3
1
1
降低护理风险，减少医疗纠纷， 提高患者满意度。提高综合素 质，减轻工作压力，提升自我
成就感。
对医院而言
减少护理风险，提高患者满意 度，增强医院品牌影响力
02 活动计划拟定
活动计划表
WHAT 主题

日期
2020年7月
2020年8月
WHEN 2020年9月
2020年10月
2020年11月
周数 1周 2周 3周 4周 5周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 5周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周
48 4、欲防止再发生已出现的问题
5、通过新方案，新对策、新想法的探究与实施 可达成目标
10
36
5、探究问题的真因，通过消除或解决真因， 可获得问题的解决
判定结果 ×
关系程度（三段评价）：大=5；中=3；小=1
合计 分数 56 210
判定结果
√
主题选定
定义与衡量指标
降低患者跌倒发生率
跌倒是指患者身体任何部位由于失去平衡而导致意外的触碰地面.
况列为本次主题改善重点 。
04 目标设定
目标设定
圈能力计算
目标设定：患者跌倒发生率降低至1.3%
设定理由
圈员
合计
分值
5
3
5
5
3
3
3
3
5
3
36
评价分值 评分标准 参考分值 计算结果
圈能力总分值（36）÷圈员总人数（10）=3.6
能立即解决
需要过会解决
需要下班后
5
3
1
圈能力：平均分值÷5×100%=3.6÷5×100%=72%
问题解决型
1、无既往工作经验，欲顺利完成首次面临的工 作（新规业务的应对）
10
2、欲大幅度打破现状（现状突破）
10
3、欲挑战魅力性品质、魅力性水平（魅力性质 量的创造）
12
4、欲提前解决可预见的课题
14
44
1、欲解决原来已在实施的工作中所发现的问 题
46 2、欲维持或提升现状水平
36 3、欲保障质量现状、当前水平
1
3
3
3
缺少辅助工具移动便器
1
1
3
1
1
1
3
3
3
未使用护栏
3
1
5
1
1
1
3
3
3
注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分，一共10人圈员进行打分最高总分为50分，依照二八法则，视总分40分以上为主要原因
总分 50
选定
24
1
28
3
24
1
26
3
46
√
1
26
5
48
√
3
24
3
18
3
22
3
24
5
48
05 目标解析
解析—鱼骨图分析
头脑风暴法总结要因
解析—鱼骨图分析
环
法
使用不规范
巡视不及时
宣教不足
评估表
监管力度不足
工作忙碌
患者依从性差
缺乏专科内容评估表
巡查
患 者
防范意识淡薄
跌
人员配备不足 值班护士少
过于自信 物品摆放不规范
倒
缺乏系统培训
发
生
尿管 引流管
缺乏提醒标识
怕麻烦别人 过于自信
率
导管因素
圈名及圈徽的意义
圈徽 意义
圈徽 意义
中间的老人代表易跌倒的患者，意在希望科室的患者会像不倒翁一样， 不会发生跌倒事件。
一双手代表着我们会用我们的双手保护患者的安全。
圈徽 意义
又深层次的代表了“无论外界的阻力多么强大，护理安全的金字塔永远 屹立不倒。
目录/Contents
计划（Plan）
执行（Do） 确认（Check） 处理（Action）
WHO 负责人
HOW
WHERE
品管工具 实施地点
主题选定
头脑风暴 内一科
计划拟定
小组讨论 内一科
现况把握 P
目标设定
解析
对策拟定
D 实施与检讨
C 效果确认
P:30% D:40%
C:20%
流程图 内一科
柱状图 内一科
鱼骨图 因果关联图
内一科
小组讨论 内一科
原因分析 内一科
原因分析 内一科
标准化 A
检讨与改进
1.18 4.89 1.18 1.18 3.55 3.55 4.0
分数/人数
3.18
1.18
4.89
3.74
1.18
2.4
1.18
2.81
2.44
3.74
5.00
3.18
3.18
3.18
重要性
2.81 3.2 1.18 1.00 2.44 2.81 2.81
迫切性
8.35 16.72 6.36 7.00 11.61 14.54 8.35
✓ 扎实落实所分配的项目 ✓ 将发现的问题积极向小组汇报 ✓ 开展品管时与患者保持良好关系 ✓ 确实遵守作业标准、实施作业
选定品管圈过程
候选圈名
天使圈
圈徽
不倒翁圈
得票
结果
1
4
温馨圈
2
给力圈
2
和谐圈
1
注：采用头脑风暴法，共征集5个圈名及圈徽，由10名圈员举手表决，每人只投一票，票数最高的确定为圈名及圈徽
5
6
7
24
10100.0.000%%
项目
例次
百分比
累计百 分比 22
88.90%
94.50%
90.00%
健康教育宣教不足
5
27.8%
27.8% 20
监管力度不足
4
22.2%
50%
18
缺乏系统培训
3
16.7%