机械通气新进展(08全国年会)

式）
改善氧合模
同步触发技术
肺保护策略
无创人工通气
吸气同步方式（触发）
目的：更好的同步性，减少自动触发 压力 流量 容量（=流量x时间） 流量自动追踪（Autotrack) 其他：胸腹动度，膈肌肌电等
近年来机械通气的主要进展
早期应用（合适的指征/时机）
人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，
潮气量可变 优点：气压伤，
有利于肺泡开放和气体分布 缺点：潮气量不保证
设定吸气时间不合
压力控制通气（PC）
压力支持通气（PSV）
吸气辅助性 压力限制性 流病量者可吸变气性用力
PSV水平
呼吸有效顺应性
Vt，Flow，Ti
压力支持通气（PSV）
PSV的特点
病者触发，辅助每一呼吸 呼吸肌肉在低负荷下规律运动 病人与呼吸机共同决定：Vt，Flow，Ti 应用调节方便 通气量没有保证，需要吸气触发和吸气终止阈
–肺活量 < 10-15 ml/kg
–PaO2 < 60 mm Hg with FiO2 > 50%
–OI< 200
–PaCO2 > 50 mm Hg (acute) and pH < 7.25
–分钟通气量 < 3 lpm or > 20 lpm
–VD/VT > 0.6
循环指标:
CO CI 血压
机械通气决策中参考因素
正常的潮气量（ 12-15 mls/kg） 高的吸气压 低的PEEP/负压
ARDS病死率高.
正压通气肺损伤：机制
Gattinoni et al (1986)
J Thorac Imaging –ARDS--CT.
The lungs are multi compartmented
The “Baby Lung” concept delivered
可能有误。
通气模式的合理选用
了解参数特点： 触发，转换，容量，流量，时间，压
力 （呼吸机之间的不同）
了解病人的病理生理特点 密切观察 深入的临床研究
近年来机械通气的主要进展
早期应用（合适的指征/时机）
人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，
技术等）
防反流
新的通气模式（压力调控容量保证，
技术等）
防反流
新的通气模式（压力调控容量保证，
式）
改善氧合模
同步触发技术
肺保护策略
无创人工通气
无创正压通气的方法
无需建立人工气道的气道内正压通气方法
精品课件
有创/无创通气在呼吸衰竭中的地位
无创通气
有创通气
疾病的 恶化
呼吸衰竭 的早期
严重的 呼吸衰竭
预防 呼吸衰竭
康复治疗 延长 生命
无创通气 脱机
避免和减少镇静药
痛苦少
正常的吞咽，饮食
生理性的加温和湿化气体
生理性咳嗽
可应用不同的通气方法
间歇通气 容易脱机
( Ambrosino 1996 )
无创与有创正压通气的区别
无创
连接方法
罩或接口器
死腔
增大
睡眠上气道阻塞 有
清除分泌物
困难
密封紧固性
较差
同步触发
较差
通气保障
较低
镇静药物
不能用
患 者 配 合 /舒 适 要 求 高
呼吸运动方程
.
Pmus + Paw = V x R + V x E
（吸气肌） （送气压）
.
V=流量，R=气道阻力，V=容量，E=弹性阻力
.
Pmus=V x R + V x E - Paw
PAV的特点：
优点：同步性好。允许呼吸形式变化，流量足
够可变。
缺点：通气量不保证，受漏气干扰。
吸气努力
推算的气道阻力，弹性阻力和
人工通气新进展
广州呼吸疾病研究所：陈荣昌
临床目的
改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 维持生命、争取治疗时间和条件 其他
生理学目的
维持肺的适当的气体交换
适当的肺泡通气 适当的氧合
增加肺容积
吸气末肺扩张、适当的功能残气量、改善压 力-容量关系
减轻呼吸肌负荷、降低耗氧量、改 善呼吸肌肉疲劳
其他的临床目的
值（呼气触发）
压 力 容 量 流 量
时间
容量辅助（VS）
工作方式具有CMV和PSV的特点，设定目标潮气
量，分钟通气量和频率。吸气压力自动调至能
保证潮气量的最低水平。
优点：潮气量，分钟通气量保证，
吸气流量足够可变，同步性好。
缺点：过度通气，
呼吸不规律时，潮气量不保证
理设定
吸气时间和目标潮气量的需要合
（综合的临床情况）
意识状态和自我保护能力 基础健康状态 基础疾病 成功撤机的可能性 是否多脏器功能衰竭 既往对通气的反应 医疗负担和患者家属愿望
机械通气治疗的禁忌症
肺大疱和肺囊肿 气胸和纵膈气肿 气管食道瘘 急性心肌梗死 低血压与休克 咯血 活动性肺结核
相对禁 忌症?
近年来机械通气的主要进展
正压通气肺损伤：机制
ARDS 死因：多器官功能衰竭.
（Slutsky & Tremblay ( 1998) Am J Respir Crit Care Med Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor?）
压力调控容量控制（PRVC）
自动调节吸气压力水平，在设定的吸气时间内 给予预设的潮气量。吸气压力为平台型，流量 为可变递减型。
特点：潮气量保证。
减型。
吸气流量足够，可变，常为递
量。
以较低压力水平达到设定潮气
PRVC可能有的缺点
病人呼吸不规律，无法调节， 过度通气。
压力增强通气/压力支持容量保证
PEEPH
Synchronized Transitions
T
精品课件
PEEPL 37
BiPAP的特点：
机械通气过程中自主呼吸 无需同步 自主呼吸与辅助通气同时进行
按比例辅助通气（PAV）
(Proportional Assist Ventilation)
PAV是一种辅助通气形式，气道压与 患者吸气努力成比例，对患者的呼吸起放大作 用。流量足够可变，无固定吸气时间或潮气量。
预防及治疗肺不张 雾化及吸入治疗 镇静剂与肌松剂的应用 减少全身/ 心肌的氧耗 维持胸壁的稳定性 避免并发症（新的通气策略）
近年来机械通气的主要进展
早期应用（合适的指征/时机）
人工气道的建立（经鼻/经口插管，低压气 囊，防反流技术等）
新的通气模式（压力调控容量保证，
式）
改善氧合模
Venntilation)/容量保证压力支持（VAPS） 双水平气道内正压（BiPAP) / 气道压力释
放（APRV） 按比例辅助通气（PAV）
不常用的通气模式
高频喷射 / 振荡通气 气道内吹气（冲洗） 分侧肺通气 体外膜氧合 液体通气 胸外负压通气
通气中的新概念
反比通气 肺保护策略 允许性高碳酸血症 肺开放（防止肺萎陷）的策略
申请无创通气的医生专业分布
精品课件
(CHEST 2004; 126:165–172)
NPPV作为AECOPD和CPE 首先的通气选择
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1994
首先NIV比例
2001
精品课件 （Girou E et al, JAMA 2003
无创通气的优点
无需插管(避免相应的并发症)
有创 插管或切开 减小 无 容易 好 较好 较好 可用 要求低
不同疾病中NPPV应用的依据级别
12 10.7
26.8
30.1
36.8
16.4
8.7
7.2
38%
71%
47%
观察组 对照组
19
17
7.1
25.4
31.3
10.6
10.8
46.6% 37.9%
肺保护策略的临床选择应用
常规的通气参数不能保证合适的通气或氧合 气道压力已经到达较高的水平 充分的镇静
充分镇静与否的比较
不充分镇静
（保留自主呼吸）
减少镇静药物，有利于 早期撤机
防止呼吸肌肉萎缩 有利于肺内气体分布 保留胸内压力生理学变
化
充分镇静 减少病人的感觉 减少呼吸耗氧 维持肺泡开放，有利于氧
合功能改善 减轻呼吸困难 降低心脏负荷 避免人机对抗
近年来机械通气的主要进展
早期应用（合适的指征/时机）
人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊，
同步触发技术
肺保护策略
无创人工通气
早期机械通气通气的临床意义
基础疾病
感染 全身炎症反应综合症
休克
呼吸衰竭
缺氧 酸碱/电解质失
衡
死亡
多器官功能损害/衰竭
通气的指征与时机
没有适用各种疾病的统一指征 基于临床经验 不断评估与观察 结合本单位的实际 生理学指标
临床评估中的考虑
呼吸系统（呼吸衰竭）的症状和体征 全身的症状和体征 基础疾病的程度和性质 生理学指标（血气、肺功能等）
The ARDS Network (2000) NEJM
–多中心随机对照研究： –低潮期量与常规潮气量：ALI/ARDS.
Open Lung Ventilation
肺保护策略
小－中潮气量 （4－8ml/kg） 间歇的肺复张手法（操作） 容许性高碳酸血症 限制气道峰压，保持平台压≤35cmH2O
技术等）
防反流
新的通气模式（压力调控容量保证，
式）
改善氧合模
同步触发技术
肺保护策略
无创人工通气
机械通气时的肺保护策略
Webb & Tierney (1974) Am Rev Resp Dis
–间歇正压通气（高压力）导致肺水肿 –PEEP有保护作用
正压通气导致的肺损伤： 习惯的通气策略
为了达到正常的生理学指标
双水平气道内正压（BiPAP） 气道压力释放通气（APRV）
双水平持续气道内正压，压力 水平定时交替，自主呼吸与通气互不相 干。
APRV临床应用的优点
• PIP 与 MAP接近 (CPAP) • 自主呼吸与同步呼吸的并存可增加患者的
舒适程度、人－机的同步性及血流动力学的稳定
P
Spontaneous Breath
（注意动态变化和治疗后的反应）
患者状况的评估
严重的呼吸困难, 伴有出汗 明显的辅助呼吸肌动用 腹部的矛盾运动 严重的呼吸肌疲劳 分泌物清除障碍 意识的变化 循环功能的恶化
临床生理学指标:
呼吸动力学参数: 气体交换
–潮气量< 3－5 ml/kg
–呼吸频率 > 35 bpm
–最大吸气负压 > -25 cm H2O
（注意上述指标是设定还是可变） 其它：如FiO2等。
目前常用通气模式
容量控制（CMV；A/C） 同步间竭指令通气（SIMV） 压力控制（PCV） 压力支持（PSV） 持续（或呼气末）气道内正压
（ CPAP或PEEP） 混合使用如 SIMV+PSV
较新的通气模式
容量支持（VS） 压力调控容量转换（PRVC） 压力增强（pressure Augmented
调节适当的PEEP水平 选择合适的通气方式：压力控制通气 （PCV），
反比通气（IRV）；BiPAP / APRV
研究结果
STEWART
观察组 APACHEII
22.4 VT
10.5 PPL
22.3 PEEP
8.6 死亡率
50%
AMATO
BROCHARD
观察组 对照组
对照组
28
27
21.5
6 7
NPPV 呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用
精品课件
NPPV在其他临床工作中的应用
纤维支气管镜检查过程 中改善氧合
(261±100 vs 139±38;
p < 0.001)
(CHEST 2002; 121:1149–1154) 精品课件
开展无创通气的地点分布
精品课件
(CHEST 2004; 126:165–172)
早期应用（合适的指征/时机）
人工气道的建立（经鼻插管，低压气囊调控容量保证，
式）
改善氧合模
同步触发技术
肺保护策略
无创人工通气
人工通气时的重要参数
容量：潮气量，分钟通气量 压力：吸气相，呼气相，改变的形式 流量及其形式 时间：吸气时间，呼气时间（I/E）频率 撤换方式（吸气开始，吸气结束）
气压伤与生物伤（Biotrauma）： 正压导致的机械损伤---炎症介质
中性粒细胞活化 毛细血管通透性增加 基因转录增加
Capillary Leak
Fu Z, JAP 1992; 73:123
正压通气肺损伤：临床研究
1990’s ：临床工作的变化（允许性高碳酸 血症，低潮期量,较高的PEEP.
闭环通气
常用通气模式优缺点比较
容量控制通气CMV（A/C）
优点： （1）潮气量/通气量保证 （2）提供全部的通气支持
缺点： （1）通气参数与病人不适合同步性
/舒适性较差。
不足
（2）易导致过度通气和通气
气道压力
容量控制通气
时间 时间
流量
压力控制通气
每次吸气给予调定的压力和时间。流量 按需供给 （压力限制，时间转换）