误服外用药高锰酸钾1例的原因分析及改进措施

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5.1电话或视频随访能及时了解患者病情，给予快速指导，方便省时;但其只是片面的了解，不能直观患者或查体评估，有的患者和家属不懂表达或紧张表达不清,易导致指导不到位，影响康复效果。

52上门随访能够面对面与患者及家属沟通、评估病情，查看 家属操作方法,对，患者及家属易。

3 0究表明，上门访视能够改善脑卒中后遗患者家庭和,其心和的能力;但其的人力、及时,医的工作,。

6家庭康复护理干预愿景
不康复的,
广，、医院 ，体，
患者能、学、期的康复，
家庭或。

脑卒中复中，家庭及，
患者不能长期在医院进行康复，导致患者出院后学康复和指导不、。

是脑卒中患者后遗，脑卒中偏瘫患者家庭康复，就是把临床康复护理延续到家庭，保证患者
家人的关心及熟悉的中得到学、连续的康复，从减少医费用，又能度地项功能，达到激发、维持、强化患者自能力的目的，是善神功能的一条行之有效的方法叫家庭康复护理能满足患者和家属的需求,也是发展的必然趋势，值得临床。

参考文献
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误服外用药高'酸钾！例的原因分析及改进措施
侯春华迟静
(威海市中心医院，山东威海264400)
中图分类号:R4文献标识码:B
文章编号:1672-1721(2021)18-2638-02
DOI:10.19435/j.l672-1721.2021.18.070
2011年1月，、后和国家中医局联合发布的《医构药事》中对于用药了是指药临床用全中的
的用药不。

临床作中，用药医是最后一,地查对度，求药、给药时、给药速度及给药，不能对患者，用药的中，发就属 不事。

，威海市中心医院发生了1用的不良事，对事了的，有效的,不良事件的发，。

1病例介绍
患者，男,63，诊断为白血病，患者病1年周疼痛4d2020年2月3日16：11入院。

入院时患者到肛门,持续 ，疼痛评6,2月317：01医用,浓度是1:5000,20:00肛门坐浴治~春华，女，本科，副主任护,。

疗。

2月5号19点,患者肛周疼痛，要求护士提前送高猛酸钾，护士将药到患者床前，患者药液，患者妻子表用，对此药的用晓，，护临走前，又药用，不，其表示明白。

19：28患者到，患者的，给患者了。

通知医患者,化，医，抽吸胃内、洗给予保黏膜的药。

积极，密切观察病情变化，患者住院期间无不良反应，顺利出院。

2原因分析
2.1护士发放药品过程中安全意识淡薄，未严格执行四查八对(四查:查医嘱、备药查、备药后查;八对:患者的床、姓名、药名、剂量、浓度、时、用及有效期)制度，未保给药途径的准确。

2.2发放药品过程中，责任心差,违反操作规程，未能亲视患者使用药，让家属助医。

临床验不足，只与家属沟通药用，未与患者做好沟通，导致患者不晓，给他，他就了。

2.3病房对的发药操作流程监管及培训不到位。

(下转第2664页)
表22组产妇护理满意度对比例(％)
组别例数满意基不度观察组4123(56.10)17(41.46)1(2.44)40(97.56)对照组4115(36.59)18(43.90)8(19.51)33(80.49)
4.493
P0.034
3讨论
剖宫产术后产妇需长期卧床，加上术中麻醉及手术中创伤的共同作用，易发生术后DVT，其可导致产妇下肢静脉血液回,发、疼痛、，一落引发有极大的死亡风险齧因此，术后通过科学的护理干防减DVT发生具有重要>
,1周后，观察组浅静脉曲张、肿胀、DVT发生对照，护理度i (P<0.05),表专项护理在中应 ，
、以DVT发生，利于护患关>后由于、的以，会产妇产生焦虑、抑郁等情绪，专项护理根据产妇不部位分采取对性护理施减其感，提感，
心理，而加对于的从性，快叫术后由于长期床，加上术中和作易发生减，的术期
规护理对的改变不。

有，过运与按摩的有防术后深形，踝关被转松肌肉，结合踝关节屈、内翻转和背伸运足-腓肠肌、足泵以
(上接第2638页)
2.4护理部负责人对护士长和护士的管理存在漏洞。

2.5护理人力资源不足，由于护理工作负荷大，患者多、病情重、床位周转快而工作量大,护理人员配备不足> 3改进措施
3.1护理工作中的一项最重要的核心制度就是查对制度，但是护理人员在实际工作中往往易忽视，没有做到位。

所以护士长要加强查对制度的监管，对每位护士强化执行查对制度,在平时的各项工作中，每个人要查八对的>平时要护士会带来什么样的重后，
口服高猛酸钾可能造成胃黏膜的烧灼损伤，不仅延误治疗,还护患>
3.2工作流程，强调必须亲视患者使用药物流程，对于口服药要亲视到，对患者人进行，要
的作、作、、量时，以来。

是，，要备，量后，根量医的度由护士，患者，项。

3.3加强对护士的和监管，有的护理人员，管理量，是在的重查对，一不>护士长加强护士的，强护士的律识和风险识,从而减及腓肠肌静脉泵血液回流,加强股静脉泵作用,从而预防或减DVT形>术后护理是术期护理的重要方面，剖宫产术切口大、，切的感不仅影响产身心，会降低哺乳从叫中
度部位采取相应护理措施，对于采腹带缩的减切口组织张力，减感;对于子缩
过抬床头呈位；由于生的产妇，术后鼓励多下床活动，过热敷及按摩的方式帮助肠功恢，低术后痛感。

过专项护理务，对行位护理，术后疼痛，负心理，一步提升护理从度，通过后按摩、鼓励早下床运、换泵操防DVT发生,取得了的>
综上所述，专项护理在中应良好，能提升护理满意度，有防术后DVT的发生，临床推广>
参考文献
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(收稿日期:2021-03-29)
少各种件的发生。

3.4建立健全护理安全管理体系，实行护理部、科护士长、病房护士长三级管理职责，每月对月发生的护理缺陷行院护理质量讲评,每季度，每半年再行面重点讲评，每月制定表格，行护理不良件专项检查，提惕,防患于未然。

3.5充分配备好人力资源,按照要求，护士床位比应达到0.4:1,对夜班采取双人值班制，护理力量按照护理级别进行搭配,加强发重、夜班重时段的管理。

4讨论
4.1护士高度的细心、耐心、责任心。

临床用药过程中存在的种种隐患，在很大程度是由于护士缺乏责任感和自我约束力，而并非技术上的原因和业务水平问题。

因此,护理管理人员要关护士的职业道德教育，护士的慎独精神，重提护士的责任心，督促护士时修正其不良行为，真正做到工作中严格执行各项制度,时时刻刻以患者利益为最高准则。

4.2护理部及科要制的应，进行演练，一，能在一时对患者行，不大，把握正的机会。

护士是医的审查者，药的直接实施者，后不良应的切者，在过中，要把患者作为基则鵝
(期2021-03-15)。