一例脾亢术后患者的护理查房PPT课件

O：3.10患者能自行咳痰，呼吸顺畅
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P3.引流管失效的可能：与引流管打折、 扭曲、受压、堵塞有关
I: 1、妥善固定，做好引流管标识，翻身时勿牵拉、扭曲、 挤压引流管，取有效半卧位，保持引流通畅、有效。平卧 时引流管低于床栏；站立时低于引流管出口平面，活动时 要固定在衣服上。 2、密切观察引流液的颜色、性质及量的变化。
5.体液不足
7.皮肤完整性 受损的危险
6.舒适改变
根据患者病情提出以上
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护理目标
1. 主诉疼痛感减轻。 2.能自行咳痰，呼吸顺畅。
3.引流管在位通畅、引流有效。
4.营养状况良好,水电解质平衡。
5.适量补液，维持机体需要量。
6.患者舒适感增强。
7.皮肤清洁干燥，未发生破溃。
8.协助生活护理。
• O : 患者未发生出血。
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P10.潜在并发症：感染
包括：肺部感染、切口感染、膈下脓肿、泌尿系感染等 I： 1.术前半小时备皮，术后注意观察体温变化，取有效
半卧位，如有发热，应给予积极处理，行物理降温，必 要时药物降温。 2.观察腹部体征，注意有无腹膜炎等感染的症状和体征 。 3.保持引流管在位通畅、有效，保持引流管周围皮肤清 洁、干燥。 4.定期更换引流袋，遵守无菌操作原则。 5.指导有效的深呼吸，咳嗽咳痰，锻炼肺功能。 6.遵医嘱使用抗生素，以控制感染。
O : 患者全身皮肤完好
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P8.自理缺陷：与体质虚弱有关
I: 1、将患者常用物品放在床头，患者可以随手拿到 的地方，让其作力所能及的活动，增加信心。 2、协助患者早期下床活动， 3、安置好各种导管。
O：术后第六天患者能自行进行日常生活
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P9.并发症：腹水
—
7.4
49
30
/
术后第 24.64 85.1 20 二天
术后第 —Βιβλιοθήκη 7736四天
术后第 九天
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28.8 12.4 47
/
13.5
32.3 /
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诊断
1.脾肿大 脾功能亢进 2.乙型病毒性肝炎 肝炎后肝硬化
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护理体检
全体人员去病房进行护理体检： 意识：清醒 生命体征：T: 37.2℃、P:80 次/分、R:19 次/分、
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主要阳性体征
辅助检查
术前 腹部彩超示： 肝硬化、门脉 高压脾肿大
术前 上消化道造 影示：食管 胃底静脉曲 张
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主要阳性体征
• 乙肝二对半：HBsAg(+)、抗-HBc(+) • 脾脏病理示：慢性淤血性脾肿大
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术前实验室检查
白细胞 中性粒 血小板 总胆红 直接胆 谷草转 白蛋白 凝血酶
I： 1、控制补液量，补充胶体，适当利尿。 2、加强营养，给予高蛋白易消化饮食。 3、监测腹围，记24h尿量。 4、观察引流液的量、性质，腹水过多时可适当夹闭引流 管，以减少蛋白流失。
O：腹水得到控制。
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P10：潜在并发症
包括
出血、感染 脾热
血栓形成：门静脉血栓 应激性溃疡
肝性脑病、 肝肾综合征 肠梗阻
一例脾亢术后患者的护理查房
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主要内容
• 病例汇报 • 阳性体征 • 护理体检 • 护理问题及措施 • 护理新进展 • 相关知识
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病例汇报
• 患者xx，男，36岁，系xx市人，2016.2.29以“乙型病毒 性肝炎病史10年余，乏力半年”来我院就诊。门诊以“乙 型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、脾亢”收入我科。入科测 T:36.2℃、P:70次/分、R:20次/分、BP:120/70mmHg、 疼痛评分:1分。完善相关检查，血常规示：血小板危急值 ：14x109/L，医嘱予绝对卧床休息，保肝（舒肝宁、Vk1 ）、补液（Vc，B6）、营养（白蛋白）、升白细胞（瑞 白）等对症处理。3.9 9:50在全麻下行腹腔镜下脾脏切除 术，于15:45安返病房。生命体征：T:36.5℃、P:75次/分 、R:19次/分、BP:120/75mmHg、疼痛评分：3分,带胃 管、尿管、腹腔引流管、右颈内深静脉导管各一根、右前 臂静脉留置针接静脉镇痛泵在位有效，导管评分为11分， 跌
O ：患者未发生感染
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P10.潜在并发症：脾热
I: 1、注意观察生命体征，定时测量体温，注意观察 发热的类型、过程及经过，及时注意呼吸、脉搏 和血压的变化。 2、解除发热的原因及诱因。 3、嘱患者多饮水、给予高热量、高蛋白、高维生 素、易消化的流食或半流食。 4、促进患者的舒适感，做好口腔及皮肤等基础护 理。
物。 • 4、指导穿，棉质衣物，防滑鞋，避免单独活动，避免
碰撞。 • 5、病区光线明亮，避免水迹及障碍物。 • 6、加强患者的生活护理。
• • O: 患者术前无意外发生。
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1.疼痛
2.清理呼 吸道无效
3.引流管失 效的可能
10.潜在并 发症
护理 问题
9.并发症 8.自理缺陷
4.营养 失调
9.协助卧床活动及早期下床活动。
10.患者未发生相关并发症。
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P1.疼痛：与手术创伤有关
Ｉ: 1、生命体征平稳后取有效半 卧位，减轻腹壁切口张力，减轻疼 痛。
2、保持镇痛泵在位、有效， 评估患者疼痛的部位、性质、疼痛 的等级，遵医嘱及时镇痛治疗，如 肌注强痛定、杜冷丁等。
3、如疼痛不能耐受者，可采 用分散注意力的方法，如听音乐、 与家人交谈、深呼吸、放松按摩等 方法，以减轻疼痛。
O: 患者术后第四天主诉舒适感增加
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P7.皮肤完整性受损的危险：与术后长期 卧床有关
I: 1.保持皮肤及床单位清洁、干燥。
2.协助患者取舒适体位，予q2h翻身，骶尾部予溃疡贴， 受压处皮肤予按摩。 3.避免用手抓挠，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。每日清 洁腹壁引流管周围皮肤，保持局部干燥。 4.穿棉质衣物，避免碰撞。 5.加强营养支持治疗，指导合理进食，增加抵抗力。
—
8.6 40
31.7 16.1
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术后实验室检查
正常值
白细胞
410*109
中性粒 细胞百 分比
50-70
血小板
100300*10
9
总胆红 素
3.4220.5
直接胆 红素
≤6.89
谷草转 氨酶
8-38
白蛋白 35-55
凝血酶 原时间
9-13
术后第 29.17 90.2 30 一天
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• P1.恐惧、焦虑
• 目标:患者情绪稳定，配合治疗及 护理。
I：1、热情接待，做好术前宣教与 指导。
2、注意倾听，关心体贴病人，及 时解答病人提出的问题，尽量满 足其提出的合理要求，多鼓励患 者，增强与病魔作斗争的勇气和 信心。
3、解释手术的方法及成功案例， 消除患者顾虑。
4、咳嗽时指导正确保护切口， 减轻疼痛。
20O19/：11/134 .18 主诉疼痛1分
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P2.清理呼吸道无效：与全麻术后咳痰无力、 惧怕切口疼痛有关
I：1、术后麻醉未清醒取平卧位，头偏向一侧，避 免呕吐物误吸，保持呼吸道通畅，予氧气吸入。 2、予雾化吸入，以利于痰液稀释。 3、协助拍背，指导患者运用正确方法咳痰。 4、如不能咳出者，必要时吸痰。
O：患者出入量平稳。
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P6.舒适改变：与手术后伤口疼痛 及带多根引流管有关
I: 1、协助病人更换体位，倾听患者主诉，及时解除不适。 2、妥善固定各导管，避免牵拉，保持引流有效。 3、适当镇痛。 4、创造安静的休息环境。 5、及时更换污染的衣被。 6、加强生活护理，保持口腔、皮肤及会阴清洁。 7、协助床上活动，促进肠蠕动恢复。
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P4.营养失调：低于机体需要量 与手术 后疾病消耗有关
I: 1、术前给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪 、易消化和少渣的食物。
2、术后禁食期间遵医嘱输液，合理安排输液的顺 序与滴速，及时补充水、电解质及静脉营养。
3、术后肠蠕动恢复，拔除胃肠减压管，指导进流 食，逐步过渡到半流食、软食、普食。
>>腹腔引流管内引流液为鲜红色，质地粘稠，每小时引流量在200ml以上，连续3h ，提示有活动性出血，要立即报告医生及时处理，如若引流出脓性液体，提示有腹腔 感染。如有异常，并做好护理记录。
3、定期更换引流袋，严格无菌技术操作。 4、保持引流管口周围皮肤清洁，及时更换伤口敷料。
O：患者引流管通畅，3.9、3.10腹腔引流液呈暗红色，后逐 渐转为正常。3.9胃液呈浅咖啡色，3.10为黄绿色
O：患者术后第四天查白蛋白32.3g/L，需加强营养 物质的摄入。
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P5.体液不足：与术中失液、术后 禁食水有关
I: 1、严密观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼 吸、cvp、尿量以及引流情况，记录出入量，观 察和记录引流物的量、颜色和性质。 2、静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液 的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平 衡。 3、根据医嘱给予病人输注白蛋白、保证病人的营 养支持，同时在输注过程中加强相应护理。
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P3.意外损伤的危险
• 目标：加强安全防护，无意外发生。 • Ｉ: 1、告知患者快速的起床、站立等体位变化时可能出
现体位性低血压，易发生晕厥或摔倒等危险。 • 2、患者多次出现血小板危急值，告知患者应绝对卧床
休息，加强安全防护，上护栏。 • 3、拔针时应延长按压时间，避免吃鱼刺骨头等生硬食
BP: 120/75mmHg、疼痛评分: 1分 切口：无渗血 引流管：腹腔引流管在位通畅，引流液呈淡黄色。 患者心理状态：良好
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护理问题（术前）
• 恐惧、焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后有关 • 知识缺乏:与缺乏疾病知识、手术相关知识有关 • 意外损伤的危险:与患者体质虚弱、步态不稳有关。
细胞百
素
红素 氨酶
原时间
分比
正常值 4-
50-70 100- 3.42-
10*109
300*10 20.5
9
≤6.89 8-38
35-55 9-13
2.29 2.03 —
14
45.1 13.3 44
—
14.4
3.4 3.56 81.9 13
46.8 16.5 49
31.6 /
3.7
3.31 76.1 17
Ｏ：患者体温正常。
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P10.潜在并发症：门静脉血栓
I：1. 注意观察患者有无出现不规则性或原因不明的发热、 乏力、食欲不振、上腹部隐痛、腹胀等，一旦发现，立即 通知医生，予对症处理。
4、鼓励家属与朋友给予心理关心 和精神支持
O：3.7病人焦虑感大大减轻
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• P2.知识缺乏
• 目标:患者对疾病、手术有所了解。 • I:1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗
的目的、意义和重要性. • 2、讲解术前准备(如禁食、 禁饮、 皮试 、胃肠减压等) • 3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。 • 4、指导患者行术后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能训练。 • O:3.8病人及家属基本了解术前术后注意事项
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病例汇报
• 倒评分为30分。医嘱予特级护理、心电监护、氧气 3L/min吸入、安的清消炎、止血三联止血、泮卫平制酸 护胃、舒肝宁保肝、白蛋白、氨基酸、脂肪乳营养支持等 治疗。3.11 术后第二天医嘱停特级护理改一级护理，取 有效半卧位，拔除胃管、尿管，仍禁食、水，腹腔引流管 引流出淡血性液体860ml，通知医生，予对症处理，记 24h尿量。术后第四天指导进流食,协助离床活动。密切观 察引流液颜色、性质、量的变化。现术后第九天，生命体 征平稳，切口愈合良好，暂未拆线，腹腔引流管引流出淡 血性液体，医嘱继续保肝、利尿、营养等对症治疗。
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P10.潜在并发症：出血
• 包括切口出血、吻合口出血和腹腔内出血。 • I: 1、严密观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、心率
、呼吸、神志和体温的变化，记录24h出入量。 • 2、观察伤口敷料的渗血情况及胃液、腹腔引流液的颜
色、性质、量，24小时内可有少量暗红色液体或咖啡色液 体引流出，一般不超过300ml；若引流出大量鲜红色液体 ，每小时超过200ml，持续超过3小时，考虑活动性出血 ，通知医生处理。 • 3、注意观察血小板情况，使用软毛牙刷，穿棉质衣裤 ，避免碰撞，防止自发性出血或活动性出血。