病程记录模板

病程记录模板
病程记录模板是临床医生在记录患者病情变化过程中使用的工具，具有生动、全面、有指导意义等特点。

以下为某位患者的病程记录模板：
姓名：张XX
性别：男
年龄： 68岁
入院日期： 2021年3月10日
主诉：患者因胸闷、气短3天入院，伴有发热，咳嗽，咳痰。

既往史：患者有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，嗓音清晰，呼吸音减弱，双肺湿性啰音。

心率90次/分，无明显肿大。

腹部软，无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：入院时血常规显示白细胞计数13.2×10⁹/L，CRP
53.3ug/ml，D-二聚体 1272ug/L，血氧饱和度92%，心电图显示ST段
抬高。

初步诊断：患者为肺炎、心肌梗死、急性呼吸道感染等并发症。

治疗过程：入院后立即给予氧疗，并使用静脉注射抗菌药物、祛
痰药、解热药等治疗。

患者情况稳定后，进行了Chest CT、超声心动
图等检查，并调整药物治疗方案，加强营养支持等综合治疗措施。

目
前患者身体状况逐渐好转，临床症状明显缓解，白细胞计数及CRP等指标下降明显，已解除氧疗。

随访记录：患者密切观察，定期检查血常规、CRP等，并调整治疗方案。

于2021年3月20日出院。

出院后教育患者相关疾病的饮食、运动、药物等知识，要求定期随访。

总结：病程记录模板是临床医生记录患者病情变化过程中使用的工具，其中包括患者基本情况、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗过程、随访记录等内容。

临床医生应科学、规范地记录患者病情变化过程，以指导临床疾病的治疗。