保护性约束的知情同意书

护理技术操作知情同意书
姓名：科别：床号: 第次入院住院号：
保护性约束的知情同意书
目的：( )防止患者自行拔除重要的管道(如气管插管、胸腔引流管、脑室外引流管、
其他：)
( )限制不合作的患者肢体或者身体活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现一下并发症：
( )约束部位组织缺血产生张力性水泡。

( )约束部位循环不良。

( )约束部位皮肤损伤。

( )约束部位组织皮下出血(瘀斑)
( )使用全身约束时有可能音响呼吸，甚至窒息。

( )其他：
患者本人或亲属及其关系人意见：
我(我们)已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，( )本人自愿接受
( )同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

( )本人不同意对实施该项护理操作，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；电话：；记录日期
患者家属：；与患者关系：；电话：；记录日期
患者关系人：；与患者关系：；电话：；记录日期
备注：
护士签名：日期时间
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请在备注栏说明情况。