沛县社会(生育)保险职工待遇申领表

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参保职工姓名配偶姓名保险证号码接产医院参保时间性别性别分娩时间身份证号码身份证号码其他手术时间一申请待遇二生育项目剖宫产顺产及助娩产女职工生育2个月以下流产男职工护理津贴2个月以上3月以下流产男职工未就业配偶生育3个月以上7个月以下引产失业女职工生育7个月以下引产放置取出宫内节育器绝育复通手术证件情结婚证号码及登记时间生育证号码婴儿出生医学证明号码生育职工签章
沛县社会（生育）保险职工待遇申领表
单位名称：单位性质：填报日期：年月日
参保职工姓名
性别
身份证号码
配偶姓名
性别
身份证号码
保险证号码
分娩时间
其他手术时间
接产医院
参保时间
一、申请待遇二、生育项目
(打〃√〃) (打〃√〃)
< >剖宫产
< >顺产及助娩产
< >女职工生育< >2个月以下流产
< >男职工护理津贴< >2个月以上3个月以下流产
< >男职工未就业配偶生育< >3个月以上7个月以下引7个月以下引产
< >放置(取出)宫内节育器
< >绝育(复通)手术
证
件
情
况
《结婚证》号码及登记时间
《生育证》号码
《婴儿出生医学证明》号码
生育职工(签章)
年月日
生育职工(签章)
年月日