主动脉夹层治疗

主动脉夹层治疗

镇痛泵在主动脉夹层治疗中的应用

[摘要]目的观察一次性镇痛泵在主动脉夹层患者急性期镇痛的临床效果及对血压和心率的影响，并探讨其安全性及可行性。方法选择主动脉夹层急性期患者53例，其中27例使用镇痛泵皮下持续给药，26例使用吗啡皮下注射，同时使用常规降压药物治疗，在给于上述治疗后6，12，24，48小时后对患者镇痛效果进行评价，并同时监测血压和心率，并对近期和远期死亡率进行对比。结果所有药物均有镇痛效果，但在镇痛持续时间、效果以及对血压和心率的影响与上述方法有关，死亡率有明显差异。结论镇痛泵在所有病例中镇痛效果最佳，对血压和心率的控制最稳定，无严重不良反应，并能明显降低死亡率。

[关键词]镇痛泵; 主动脉夹层; 心率; 血压; 死亡率

主动脉夹层患者在急性期由于胸痛可以引起烦躁、躁动以及交感神经兴奋性增高，可以使心率增快，血压升高，导致夹层进一步撕裂甚至破裂，在没有手术条件的基层医院，需使患者度过急性期再转院治疗，而常规止痛方法镇痛效果差，持续时间短，反复多次给药副作用大。我们尝试应用外科常用的镇痛泵以缓解主动脉夹层患者的疼痛，从而降低患者的交感神经兴奋性，进一步降低血压和心率，为防止夹层撕裂甚至破裂起到积极的作用。

1 临床资料和治疗方法

1.1一般资料对我院2004-2009年入院的根据CTA确诊为主动脉夹层患者53例，随机分为2组，其中27例先使用吗啡10mg皮下注射一次，3-6小时后疼痛再次加重时开始使用镇痛泵治疗，持续48小时，另一组26例患者间断给与吗啡10mg皮下注射。两组病人均同时使用常规降压及控制心率的药物治疗。治疗目标：临床症状缓解，疼痛消失，收缩压控制在90-120mmHg,心率50-70次/分。

1.2 方法镇痛泵药物配方为芬太尼1.0-1.2mg+恩丹西酮8mg,+生理盐水100ml,一次性镇痛泵以2 ml/h持续泵入左侧上臂皮下组织。效果评价：采用临床表现评分法，将疼痛分四级，0级，无痛，1级，即可以忍受，能正常生活，睡眠不受影响，2级，中度疼痛，即持续疼痛，睡眠受影响，需要使用镇痛药，3级，重痛，即持续强烈的疼痛，睡眠可受严重干扰，需反复使用镇痛剂。分别于上述治疗后6，12，24，48小时后对患者镇痛效果进行评价。同时进行以下指标的观察：心率(HR)，血压（收缩压SBP，舒张压DBP），临床症状及不良反应。

1.3统计方法计量资料用均数±标准差表示；计量资料两组间比较用t检验，以P≤0.05为有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 治疗一周后两组的对比结果：（1）所有患者均有镇痛效果，于24、48小时后对患者镇痛效果进行评价：其中镇痛泵组患者24小时疼痛缓解到1级19例，8例疼痛降至0级，疼痛缓解达1级的70.4%，达0级的29.6%。仅一例患者在治疗中需加用一次吗啡5mg

皮下注射。48小时疼痛缓解到1级6例，21例疼痛降至0级，疼痛缓解达1级的22.2%，达0级的77.8%。而吗啡组患者镇痛间隔时间最短为3小时，由于给药量大，故尽量延长给药间隔，24小时疼痛缓解程度如下，3例3级（疼痛程度无变化），占11.5%，18例减轻至2级，占69.2%，5例减轻至1级。占19.2%。48小时6例疼痛降至2级，疼痛缓解到1级12例，8例疼痛降至0级，疼痛缓解达2级的23%，达1级的46.2%达0级的30.8%。（2）两组间SBP、DBP、HR治疗前后的情况，见表1。（3）两组间为一周内硝酸甘油、硝普钠及倍他乐克使用总量比较，见表2。（4）两组间两周后和半年后死亡率对比，见表3。

2.2 不良反应无严重不良反应出现，不良反应主要是恶心，头晕，镇痛泵组发生一例。

3 讨论主动脉夹层最重要的发病因素是：高血压和主动脉中层疾病。其形成的机制：①内膜撕裂后高压血流进入中层；②中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致內膜撕裂；③內膜撕裂口好发生在主动脉应力最强部位，主动脉近心端或降主动脉起始端引起内膜撕裂[1]。产生夹层的因素有：①主动脉中层粘液样变；②心脏搏动引起主动脉移位；③左室射血对主动脉壁的因力作用[1]。主动脉夹层的内科治疗主要是：①控制疼痛吗啡5-10mg静注6-8小时一次，缺点是易成瘾；②降低与控制血压SBP控制在100-120mmhg血管扩张剂临床常用硝普钠和硝酸甘油，单纯使用血管扩张剂反而引起心肌收缩力和收缩速率增加，使夹层恶化；③降低左心收缩力与收缩速率临床常

用?受体阻滞剂，镇痛泵的使用同时降低了?受体阻滞剂的用量。芬太尼是一种强阿片类药物，每小时以微克计的剂量即可提供良好的镇痛。我们在临床治疗中发现，单纯吗啡镇痛作用时间短，而反复多次给药易产生成瘾性，从而限制了使用剂量，影响了镇痛效果。镇痛泵在外科的广泛使用，它的安全性及有效性已经得到广大医生和患者的认可。我们在使用其为主动脉夹层患者急性期镇痛治疗，收到了良好效果。由于患者疼痛减轻从而减少了因躁动而引起的夹层破裂的风险，良好的睡眠可以使交感神经兴奋性下降，间接降低了心率和血压，镇痛泵组治疗组在血压，心率及症状缓解方面均优于吗啡治疗组，统计学上有差异，P＜0.05.，降低了夹层进一步撕裂甚至破裂的风险，两组间死亡率的对比，镇痛泵组低于吗啡组，P＜0.05。

4 结论在急性主动脉夹层患者应用镇痛泵治疗组中均达到1级以上镇痛效果，可以看出，镇痛泵在所有病例中镇痛效果最佳，可以更容易控制心率，血压，并且不良反应发生率无增加，能明显降低死亡率，在临床上有一定的应用前景。

参考文献

[1] 杨跃进，华伟. 阜外心血管内科手册[M].人民卫生出版社，531.