童传耀围术期脑卒中翻译详解演示文稿

2/18/2024
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Cerebellum infarction
Brainstem
1) 小脑以及脑干新鲜梗死灶。 2) 皮层及其他区域散在性陈旧性梗死灶。
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Fetal Type PCA
2/18/2024
源性心脏病, 冠心病, 心律失常, 慢性心力衰竭 (EF <40%) 病史： 脑卒中或者TIA发生 <3-6 月 且尚未治愈。 有症状的颈动脉狭窄(重度狭窄) 升主动脉硬化(作为心脏手术的独立危险因素) 术前贸然中断抗凝治疗。
2/18/2024
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N Engl J Med 2007;356:706-13 14
Diminutive flow related signal within the superior cerebellar arteries bilaterally. The distal left vertebral artery is diminutive relative to the right which may reflect its congenitally small size versus atherosclerosis.
显得非常焦急。 麻醉: 到底哪里出错？什么原因导致这样？有什
么办法可以预防。
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术后访视
48小时后 意识状态无明显好转, 但表情自如, 自主呼吸, 生 命体征平稳 (依然未行抗凝治疗)
72 小时后 患者开始苏醒, 定向功能恢复, 可以认出我是她的麻醉
医生…
再次提问, 有什么办法能预防此事发生？
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定义
脑梗塞 局部或者广泛的脑血管源性缺氧缺氧，症状持续24小时或者
24小时内死亡的。 TIA 局部或者广泛的脑血管源性缺血缺氧，症状出现迅速但持续少
于24小时的。 腔隙性脑梗 (更常见)
童传耀围术期脑卒中翻译详解 演示文稿
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（优选）童传耀围术期脑卒中 翻译
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术前与患者及家属谈话
患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久 坐的生活习惯因而也得了严重的腰痛。
超声心动图: EF45%, 左房与左室, 室间隔与下壁收缩功能 减弱。
Thromb Haemost. 2010. 5;104(1):45-8
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风险因子
C 慢性心力衰竭/左心功 能衰竭
H
高血压
A
年龄>75
D
糖尿病
S2
脑卒中或TIA
V
血管疾病-CAD, MI,
PCD, aortic plaque
A
年龄 65-74
Sc
女性
分数 1 1 1 1 2 1
大脑前循环: 正常. 无证据显示有动脉瘤, 动脉狭窄或堵塞。 椎-基底动脉: 远端基底动脉及大脑后左动脉流动信号中断。 病人为大脑后动脉右优势型. 大脑后动脉有一起始于远端左颈内动脉的短小圆锥部分即可
能为大脑后动脉左优势型。(series one, images 69 through 72) versus an aneurysm or infundibulum.
(NEJM 2015 June 22)
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新型抗凝药
针对房颤患者还有很多的新型抗凝药, 当中的药理作用，剂量，副作用及
药代动力学均不同。所以要应用新的桥接疗法迫切需要新的指南来指导。
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对于长期用β -受体阻滞剂患者: β -受体阻滞剂不能停(class I) 术后: 何时开始应用β -受体阻滞剂要看患者的临床状况。(class IIa)
有中-高风险出现脑血管意外的患者: 围术期全程应用β -受体阻滞剂可能是 比较好的选择(class IIb)
Revised Cardiac Risk Index（RCRI）评分3分或以上的: 术前应用β -受体 阻滞剂可能会好点。(class IIb)
9:00 am, 心电监护提示一次长达9秒的窦性停搏, 无伴意识丧失。但过了一会儿, 就出现进行性的意 识加深, 说话含糊不清, 复视 (右眼斜视), 步伐不 稳。
神经内科医师会诊后决定立即送往神经内科ICU治 疗。
MRI/MRA: 右侧小脑梗死，可疑基底节腔隙性脑 梗塞。
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大出血时间：（1.3% ）无桥接vs. （3.2%） 有桥接
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抗血小板
大多数研究表明应用阿司匹林具有保护作用
(81-325 mg） POISE2 试验显示无论是阿司匹林 还是 可乐
定 均不能减少心梗和脑卒中的几率, 且阿司 匹林会增加术中出血量。
(Anesthesiology. 2013;119:777–787)
神经外科麻醉与重症监测年会(SNACC )指南：
美托洛尔或其他β -受体阻滞剂仅用于术前且要谨慎选择剂量。
围术期前已经持续应用β -受体阻滞剂和他汀类药物的不应停药。
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β -受体阻滞剂应用的结论汇总 JAMA 2015; 313(24):2486-7
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N Engl J Med 2014; 370:1494-503
β -受体阻滞剂
长久以来, β -受体阻滞剂因其对心脑的保护作用常推荐用于心血管疾病患者 非心脏 手术
POISE1-却认为β -受体阻滞剂（比索洛尔）会增加围术期脑卒中几率，考虑原因与其造成的低
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MRI (急性小脑梗死及其他脑区明显陈旧性梗死灶)
后颅窝散在性的急性/亚急性缺血梗死灶(包括双侧小脑半球, 左侧桥脑和右侧小脑脚。 局灶性左后颞叶 , 左枕部, 后顶叶可见 老年性微血管缺血性改变。
MRA (大脑后动脉右优势型，且基底节血栓形成可能)
桥接疗法
NEJM 2015. 373:823-33
双盲随机对照试验, 多中心, 共1884 静脉血栓患者。 950例 不用桥接而 934 例用法安明行桥接疗法。先停
用华法林5 天, 用 3天法安明 或者安慰剂; 然后重新 应用华法林和法安明24小时, 当 INR>2.0时则停用法
安明。
动脉血栓栓塞(脑卒中, TIA, 脑梗塞) 发生率： 无桥 接（0.4% ）vs.有桥接（0.3%） (无统计学意义)
往往只能通过高端影像学检查（例如头颅MRI）才能发现的无 症状性脑缺血事件, 主要影响患者的认知功能和生活质量。
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Incidence of Stroke after Surgery
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N Engl J Med 2007;356:706-13
术中和术后危险因素
术中
手术方式以及手术类型
麻醉方式(RA vs. GEA)
手术时间, 或心脏手术时血管夹闭时长
操作有粥样硬化病变的近心端大动脉
低血压
术后 心力衰竭, 低 EF, 心肌梗塞, 心律失常 (房颤) 低血容量或失血 高血糖
2/18/2024
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心电图: 心室率 94, 1º房室传导阻滞, 胸导联低电压。
特别交待患者及其家属以下情况： “患者本身极可能 并存有心脏的器质性病变，术后住院期间可能需要 请我院心内科医师会诊。”
与泌尿外科医师协商：即使患者目前状态稳定仍需要 实施24小时遥测心电监护。
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总数据提示普外手术术后发生脑卒中几率为1/1000, 而大手术 或血管手术发生率为6/1000, 然而, MRI检查提示腔隙性脑梗塞( 没有缺血症状) 发生率为10%。
高危因素: 年龄, 肾功能衰竭, 有脑梗塞或TIA病史。
脑卒中后的手术时间选择
脑卒中后仅1-3个月就行择期手术
2/18/2024
Anesthesia
麻醉诱导以及插管过程顺 利。
麻醉过程中出现短暂的心 动过速和低血压, 予美托洛 尔和去氧肾上腺素处理。
术后于手术室内拔管， 苏醒及反射良好。
带24小时遥测心电监护 离开PACU返回病房。
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术后病程记录
泌尿外住院医师: “患者整夜出现恶心呕吐，辗转难 眠，必须给予对症治疗…”
1 1
得分 0 1 2 3 4 5 6
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平均发生脑卒中 的概率 1.9%
2.8%
4.0%
5.9% 8.5% 12.5% 18.2%
得分 0 1
风险 低 中
推荐处理措施
阿司匹林 (81-325 mg/d)
阿司匹林 (81321/d) or 华法林 (INR2-3), 据症状
N Engl J Med 2007;356:706-13
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2014 SNACC Consensus Statement on Stroke in Noncardiac
and Nonneurosurgical Patient
围术期脑卒中的定义
术后30天内发生的脑缺血梗死或者脑出血坏死。 外科风险:
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Incidence of Stroke from various surgery
普外
外周血管手术
头颈部肿瘤切除术
4.8
颈动脉内膜剥离术
单纯冠脉搭桥术
冠脉搭桥术+心脏瓣膜置换术
7.4
单纯心脏瓣膜置换术
两组或三组心脏瓣膜置换
9.7
大动脉修补术
8.7
普外手术的围术期发生脑卒中后的死亡率为26%，如患者本身术前已 合并脑卒中，那么死亡率将升高至86%。
血压有关。
(Lancet 2008; 371:1839-47)
而回顾性对照研究提示：POISE 试验的结果提示，只要用临床剂量的β -受体阻滞剂 是不会增加围术期脑卒中的几率。
(Am J Cardiol.2010;105:43–47)
一个单中心观察性研究当中提示比索洛尔比美托洛尔和阿替洛尔诱发脑卒中的几率更低。
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The teams’ responses
神经科会诊:已经错过介入治疗以及血栓取出术 的窗口期， 建议用阿司匹林和美托洛尔。
心内科会诊: 窦性心律不齐, 脑卒中风险高, 不建 议行起搏器植入, 建议服用阿司匹林和美托洛尔 缓释片。
神经外科会诊: 没有手术指征，我科随诊。 患者家属: 原定于7天内回国的计划泡汤，所以
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Atrial Fibrillation
CHADS2 Risk Score Criteria
C 慢性心力衰竭
1
（CHF）
H
高血压
1
（HTN）
A
年龄
1
（Age>75）
D
糖尿病
1
（DM）
S2 脑卒中或TIA
2
（SA. 2001. 285 (22): 2864–70
N Engl J Med 2007;356:706-13 Anesthesiology 2011; 115:879-90
Arch Surg 1990; 125:986 –9
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围术期危险因素
年龄＞70岁 (年纪越小and coexisting dz) 女性 并存疾病: 高血压, 糖尿病, 慢性肾病 (Cr>2 mg/dl), 吸烟, COPD, 肺
调整
2 或者更 高
高
华法林 (INR 2-3),
除非有禁忌症否则
一律华法林
抗凝剂
小手术或者没什么可能出现大出血的手术不应停用 抗凝药
高风险的手术应停用抗凝药并开展桥接疗法, 术后继续应 用ASAP。
(SNACC 2014)
患有房颤并服用华法林的患者择期手术前停用华法林5天发现: 1) 在动脉血栓栓塞发生几率上，没有用桥接疗法（0.4%）的对比 (0.3%) 用低分子肝素做桥接疗法没有明显统计学差异; 2) 而大手术当中 ，用了桥接疗法的患者大出血事件明显(3.2）与没有用桥接治疗的患者 有差异且发生率前者高于后者(1.3%)。