小儿全身麻醉后的复苏监护

小儿全身麻醉后的复苏监护
王亚旎
(浙江省慈溪市人民医院,浙江慈溪315300)
[关键词]　小儿;全身麻醉;复苏监护
[中图分类号]　R473.72 [文献标识码]　B [文章编号]　1008-8849(2007)26-3904-02
全麻患儿术后由于全麻药、麻醉性镇痛药和肌松药的残余作用,以及小儿的生理、解剖特点,麻醉恢复期容易发生各种并发症。

因此,在此期间由经过专业训练的医护人员对患儿进行严密监测、精心观察、正确的治疗和护理显得格外重要。

2004年5月—2006年9月我院麻醉后恢复室收治全麻术后患儿598例,全部安全渡过麻醉恢复期。

护理总结如下。

1　临床资料
本组598例中,男463例,女135例;年龄4个月～12岁;均在全麻下施行手术,术后(1.03±0.87)h返回病房。

四官科手术140例,口腔科手术18例,眼科手术9例,普外科手术192例,泌尿科手术155例,骨科手术79例,肛肠科手术5例。

麻醉方法包括气管插管静脉复合全身麻醉118例,骶管阻滞(或硬膜外阻滞)+静脉麻醉382例,单纯静脉麻醉98例。

插管全麻所有患者均初醒拔除气管导管后入复苏室监护。

2　护 理
211　认真做好交接班　患儿应安置于带有床栏的复苏床上,进入恢复室后值班护士应向麻醉医生和手术室护士详细询问患者麻醉、手术情况,了解术中输液情况,观察受压部位皮肤;去枕平卧头偏向一侧并用约束带制动四肢,常规给予面罩吸氧,检查各种引流管、注射针头状况、输液滴速等。

密切监测心电图、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压变化,设置合理的报警范围(如氧饱和度下限值为0.90)。

并将交班情况详细记录,经麻醉医生确认签字。

212　密切观察病情　对患儿常规进行一对一床旁监护,能直视患儿头面部和监护仪,详细记录各项参数,每15min记录1次,如病情变化随时记录。

注意观察患儿的意识情况、皮肤黏膜颜色、皮肤温度、四肢血液循环、肌张力及膈肌活动情况,出现异常及时处理。

观察患儿有无谵妄、躁动、寒战、尿潴留、头痛及神经系统并发症,如有发生需及时处理。

患儿一旦苏醒,需观察其定向力、判断力、四肢活动情况及有无恶心、呕吐。

观察并记录引流物的颜色、性质和量,保持各种引流管通畅;观察切口敷料是否干燥及有无渗血等。

213　呼吸道护理　复苏期患儿取平卧位,头偏向一侧,肩部垫一薄枕使头适度后仰,或取侧卧位、头后仰,以保持呼吸道通畅,防止误吸呕吐物。

呼吸系统并发症是患儿麻醉后最常见的亦是最凶险的并发症,常可因缺氧而致低氧血症,甚至死亡,主要原因有呼吸道梗阻、呼吸抑制。

处理原则包括清除呼吸道分泌物,辅助呼吸以及确保氧供给。

舌后坠和分泌物过多是上呼吸道阻塞的常见原因,如发现患者鼻翼煽动、胸骨切迹下陷、胸廓活动受限、异常呼吸音时立即给予处理,首先让患儿头取后仰位或侧卧位,托起下颌或放置口咽或鼻咽通气道可解除梗阻。

喉痉挛、支气管痉挛也是呼吸道阻塞的常见原因,常有哮鸣音,应予高浓度氧加压面罩给氧及静脉注射激素、解痉药等。

本组发生呼吸道梗阻24例,经过上述处理后全部恢复正常。

麻醉清醒后鼓励患儿进行有效咳嗽排痰,深呼吸。

呼吸抑制可因残余的全麻药物和/或肌松药引起,应针对原因处理。

214　心理护理　麻醉初醒后,由于全麻药物的后遗作用,患儿往往哭闹和躁动,表现出明显恐惧感。

在做好一些安全防护措施的同时,及时介入心理护理会收到很好的效果。

应和蔼可亲、不厌其烦地反复向患儿说明手术已经做好了,这里是什么地方,有什么不舒服,阿姨来帮忙等。

建立患儿对护士的信任感和依靠感,可取得患儿很好的配合,少数心理护理效果不理想的患儿可采用父母在旁陪伴的方式,安定患儿情绪。

良好的心理护理可明显减少患儿术后情感障碍和各种并发症,应给予特别重视。

215　静脉输液和动脉置管的护理　小儿体表面积大,代谢比成人快,不能耐受脱水,手术前禁食及手术创伤引起液体丢失,使患儿处于低血容量状态,必须及时补充溶液[1]。

同时也要特别注意防止意外,过快、过量输液引起患儿循环超负荷,出现心力衰竭、肺水肿。

因此,在复苏室维持静脉输液、控制适宜速率是保证患儿安全的重要措施之一。

根据患儿心率、血压、尿量、各种实验室检查,按患儿体质量计算输液量,一般安全滴速10mL/(kg h),心肺疾患≤6mL/(kg h),如脱水或休克患儿短时间输入液体速度可加至20mL/(kg h);加压注射以每次30mL/kg为标准,而输血或血浆代用品<20mL/ (kg h)(大失血除外)[2]。

对留置动脉置管进行直接测压或反复监测血气分析的患儿应注意抗凝,保持导管通畅。

拔除导管时,需充分压迫止血,防止穿刺部位血肿发生。

216　维持患儿正常体温　患儿体表面积大,容易散热,且易受周围环境温度的影响,术后容易发生低体温或高体温[2]。

术后低体温可致全麻苏醒延迟、心律失常、寒战及肺部并发症。

严格控制室温在24～26℃,相对湿度为50%～60%。

冬季保温首选电热毯或保温毯,热水袋应不超过50℃,以免烫伤患者;用输液恒温器对输入液体及血液进行加温,对维持患儿正常体温效果明显。

对高热患儿,尽可能减少衣服,采用温水擦浴、醇浴、冰敷大血管处等物理降温法,输入凉的液体,必要时用药物降温,降温时应避免寒战,如有大汗需及时更换
衣服。

217　镇痛的护理　疼痛是患儿清醒后哭闹的主要原因之一,因为对疼痛耐受性差,术后需根据疼痛程度进行适宜镇痛。

疼痛治疗时一般避免肌内注射给药,以应用直肠给药或持续静脉点滴给药为宜。

对10岁以上合作的患儿,可采用患者自控镇痛泵装置(PCA)根据疼痛程度按需给药。

镇痛期间需严密观察患儿的生命体征,尤其是呼吸的变化。

3　小 结
现代围手术期护理是从患者决定手术开始到术后康复的全程护理,而麻醉恢复期护理是围手术期护理的重要环节[3]。

由于手术后早期是各种术后并发症的高发期,据报道,手术后有一半以上死亡病例发生在术后第1个24h[4]。

因此复苏室护士必须熟悉患儿解剖、生理、心理特点,严密观察生命体征变化,给予正确的治疗和护理,使患儿平稳过渡到清醒期,防止各种意外情况的发生。

本组598例患者全部恢复正常。

由此可见,PACU的设立对减少围手术期的病死率和并发症、充分提高手术室的工作效率、减轻外科病房的护理压力、保障麻醉恢复期患者的安全有重要意义。

[参考文献]
[1]　徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,
2000:307-308
[2]　钟泰迪.麻醉苏醒期病人的管理[M].北京:人民卫生出版社,
2003:301-331
[3]　陈肖敏,Burgdorff J.创建麻醉恢复室的护理管理模式[J].护理
学杂志,2000,15(4):244
[4]　陈江辉,郭曲练.麻醉恢复室常见并发症及防治[J].中国现代
医学杂志,2002,12(14):81
[收稿日期]　2006-10-22
臂丛神经损伤的术后观察与护理
刘宝娟
(解放军第252医院,河北保定071000)
[关键词]　臂丛神经损伤;手术;护理
[中图分类号]　R473.6 [文献标识码]　B [文章编号]　1008-8849(2007)26-3905-02
臂丛神经由颈5—8与胸1神经根组成,颈5、颈8组成上干,颈7为中干,颈8与胸1组成下干,每干又分前后2支,上干与中干前支组成外侧束,下干前支组成内侧束,3个干的后支组成后侧束,外侧束分出胸前外侧神经支配胸大肌锁骨部,其终末支为肌皮神经及正中神经外侧头。

内侧束其起始部分出胸前内侧神经支配胸大肌,其终末分为尺神经及正中神经内侧头,后侧束分出胸背神经支配背阔肌及小圆肌;及肩胛下神经支配大圆肌及肩胛下肌,后侧束终末分为桡神经肌腋神经。

1　典型病例
患者主因汽车撞伤致左上肢感觉及运动障碍3个月入院。

查体:左肘关节屈曲90°畸形,左肘关节及以远肿胀明显。

左上臂前侧中上1/3处以远感觉消失;左上臂内、外、后侧中上2/3处以远感觉消失。

左侧肱二头肌、肱三头肌、三角肌、岗上肌、岗下肌萎缩、肌力0级;左侧大圆肌、小圆肌萎缩,肌力1级;左侧胸大肌无明显萎缩、肌力4级;左前臂肌群无明显萎缩,肌力0级。

左肩关节伸展活动受限,最大前伸15°、最大外展15°,后伸障碍;左肘关节及以远关节主动活动障碍,左肘关节被动活动最大屈曲约90°、最大伸直约110°,腕、掌指、指间关节被动屈曲尚可、被动伸指受限。

左尺桡动脉搏动尚可,左上肢皮温稍低,余未见明显异常。

患者择期在全麻下行健侧颈7移位、臂丛神经修复术。

2　病 因
①牵拉伤如上肢被皮带卷入致伤。

当外力使头部和肩部向相反方向分离时,易伤及臂丛神经。

轻者可使上干断裂,重者全臂丛神经受累。

又如重物从高处坠落在肩上,使肩部突然受到向下的牵拉力而引起臂丛神经损伤。

②撞伤:被快速汽车撞击肩部或肩部被飞石所挤伤。

③切割伤或枪弹伤。

④挤压伤:如锁骨骨折或肩锁部被挤压。

⑤产伤:分娩时胎位异常或产程中牵拉致伤。

3　临床表现
臂丛神经的根、干、束等任何部位都可能发生损伤,从而产生相应的临床表现。

根据临床表现的不同,一般区分为干伤、下干伤和全臂丛神经损伤3种类型。

上干伤:主要表现为肩关节不能外展及上举,肌皮神经麻痹时关节不能屈曲。

上肢运动受限,但手指运动和握力仍然保留。

三角肌、肱二头肌和肱桡肌瘫痪,肱肌力量减弱,肘关节呈伸直位。

多因外伤致头肩分离、肩部下压或产伤引起。

下干伤:多见于牵拉伤,引起手指屈伸障碍及手内肌麻痹和爪手畸形。

当颈交感神经受累时,出现霍纳(H orner)综合征。

正中神经麻痹时,手指与拇指不能屈曲,拇指不能对掌;尺神经麻痹时,小指外展位,手指不能内收与外展。

全臂丛伤:上肢肌肉瘫痪及感觉缺失,伸、屈时和腕桡反射均消失。

桡神经麻痹时,上肢呈全瘫,感觉改变为手、前臂、上臂的一部分消失。

高位臂丛损害还有肩胛肌瘫痪和霍纳综合征。

4　辅助诊断方法
主要靠病史,临床查体,X线检查。

电生理学检查有助于臂丛神经损伤的定位诊断。

5　治 疗
51　闭合性损伤　伤后根据上肢各肌肉瘫痪和感觉障碍情况分析判断部位及范围,做好记录,定期复查,观察神经恢复
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