直肠癌术前同步放化疗治疗研究进展

直肠癌术前同步放化疗治疗研究进展
摘要】术前放疗和单纯手术比较，降低了局部复发率，并提高了生存率。

基于
术前放疗可以提高总生存率的基础，此后，开展了系列术前放疗和术前放化疗的
随机对照研究，结果显示，术前放化疗进一步降低了局部区域复发率，提高了病
理完全缓解率。

术前同步放化疗和术后放化疗比较，进一步降低了局部区域复发率，毒副作用更少。

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0372-02 一直以来，外科手术切除是治疗直肠癌的首要手段。

但由于解剖条件的限制
以及临床所见绝大部分病例属中晚期病变，根治性切除率低，保肛率低，局部复
发率高，单纯手术效果不尽人意。

随着术前辅助放、化疔(新辅助治疗)的引入，
直肠癌的治疗得到了很大改善。

本研究通过观察肿瘤退缩、TNM分期、手术切除率、保肛率等情况，探讨直肠癌术前同步放化疗治疗研究进展。

1可手术切除直肠癌术前放疗和单纯手术比较
20世纪70～90年代开展了一系列术前放疗和单纯手术疗效的随机研究，术
前放疗采用了不同的分割照射剂量，如单次500cGy、2000cGy/10次、5Gyx5次或3150～3450cGy/15～18次，并应用旧的前后野对穿或三野照射技术。

13项随机
对照研究的荟萃分析结果显示［Lancet2001］，术前放疗显著降低了局部复发率，5年局部复发率从22.2%下降至12.5%，10年局部复发率从25.8%下降至16.7%；
5年总复发率从52.9%降低至45.9%，10年总复发率从60.8%降低至55.1%（P＜0.00001）。

如果有效生物剂量≥3000cGy，则同时提高了总生存率(P=0.04)。

在另
一项荟萃分析证明［Camma2000］，术前放疗和单纯手术比较，术前放疗显著降
低了总死亡率(P=0.03)、癌症相关死亡率和局部复发率（P＜0.001）。

在瑞典和荷兰进行了两项大的相似的随机对照研究中(表1)，比较术前5x5Gy
照射和单纯手术的疗效，两项研究均显示术前5x5Gy照射显著降低了局部复发率，对于进行经典手术的患者，提高了10%的5年生存率，而荷兰的研究则随诊时间
较短。

2术前同步化放疗和术前放疗的比较
目前有3项随机分组研究比较了术前同步放化疗与术前放疗的疗效，分别是
波兰研究、法国FFCD9203和EORTC22921（Gérard2006，Bosset2006，
Bujko2004）。

波兰研究旨在比较大分割术前放疗（5GyX5次）与常规分割同步放
化疗的疗效（Bujko2004）。

法国FFCD9203和EORTC22921均使用常规分割照射，合并或不合并同步化疗（Gérard2006，Bosset2006）。

三项研究中，均采用以5-
FU为主的同步化疗方案。

这些研究均表明，术前同步放化疗与放疗相比，显著降低病理分期、提高了病理完全缓解率和局部控制率，局部复发率低于10%，但未
改善总生存率和无病生存率。

EORTC22921的随机研究入组了1011例患者（Bosset2006），随机分成四组：术前放疗、术前放化疗、术前放疗+术后化疗和术前放化疗+术后化疗。

四组的5
年局部复发率分别为17.1%、8.7%、9.6%和7.6%。

术前同步放化疗和术前放疗的
5年总生存率分别为65.8%和64.8%(P=0.84)，5年无病生存率分别为56.1%和
54.4%(P=0.52)，病理完全缓解率分别为14%和5.3%(P=0.005)。

术后辅助性化疗未
提高总生存率和无病生存率，术后辅助化疗和术后未做辅助化疗的5年总生存率
分别为67.2%和63.2%(P=0.12)，5年无病生存率分别为58.2%和52.2%(P=0.13)。

在FFCD92-03的随机研究中（Gérard2006），733例可切除直肠癌（T3-4NxM0）
随机分成术前放化疗和术前放疗，病理完全缓解率分别为11.4%和3.4%（P＜
0.05），5年局部区域复发率分别为8.1%和16.5%（P＜0.05）。

3可切除直肠癌同步化放疗和术后放化疗比较
可切除II-III期直肠癌的术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，降低了局部区域复发率，并提高了无病生存率和总生存率（Krook1991，
Tveit1997，Wolmark2000）。

因此，术后同步放化疗同样是II-III期直肠癌的标准
治疗原则。

德国CAO/ARO-094进行了一项随机研究，观察术前同步化放疗是否优
于术后同步放化疗（Sauer2004）。

CAO/ARO-094的随机对照研究包括了823例患者，经盆腔电子计算机X射线
断层扫描（computedtomography，CT）和直肠腔内超声检查诊断为T3-4或N+，
无远处转移，年龄≤75岁，肿瘤距肛门16cm以内，即往未做过化疗或放疗。

同
步化放疗时5-FU剂量为1000mg/m2/d，d1-5，连续静脉滴注，放疗开始第1周
和第5周，巩固化疗方案为5-FU500mg/m2/d，d1-5，IV，每4周为1周期，共4
周期。

放疗为全盆腔照射，DT50.4Gy/28次，1.8Gy/次，术后放疗组局部补量
5.4Gy。

最后有799例患者随机分成两组：术前化放疗和术后化放疗。

术前化放疗显著降低了局部复发率（6%vs.13%，P=0.006），但未改善总生存率(76%vs.74%)
和无病生存率（68%vs.65%)。

共有194例患者在手术前经外科医生检查认为需要
做腹会阴联合切除术（不能保肛），两组的实际保肛率分别为39%和19%
（P=0.004），术前同步化放疗显著提高了保肛率。

重要的是，术前同步化放疗的
急性和长期毒副作用显著低于术后同步化放疗组，而且，术前同步化放疗未增加
吻合口瘘、术后出血和肠梗阻的发生率。

虽然伤口延迟愈合高于术后同步化放疗组，但未达到统计学差别。

NSABP-R03计划入组900例患者（Roh2009），实际入组267例患者。

123例
行术前放化疗后手术，131例患者接受术后放化疗。

两组的5年无病生存率分别
为64.7%和53.4%（P＜0.011），5年总生存率分别为74.5%和65.6%（P=0.065），5年总复发率为23.9%和27.5%（P=0.0115）。

因此，术前同步放化疗和术后同步化放疗比较，显著改善了局部控制率，毒
副作用较低，更多的患者能保留肛门括约肌。

因此，在欧洲和美国，越来越多的
医院使用术前同步化放疗，而不是术后同步化放疗，术前同步化放疗已成为II-III
期直肠癌的标准治疗原则。

4不可手术切除局部晚期直肠癌术前同步放化疗
不可手术切除局部晚期直肠癌定义为T3或T4，肿瘤固定或半固定，外科医
生认为不能手术切除的患者。

术前同步放化疗后行根治性手术，是不可手术切除
局部晚期直肠癌的标准治疗手段。

有一项瑞典的随机研究显示，术前同步化放疗
优于术前放疗，提高了手术切除率和癌症相关生存率。

对于不可手术切除的直肠癌，经过术前同步放化疗后，约有80%的患者可行手术切除。

不可手术切除局部晚期直肠癌定义为：直肠超声或肠镜认为不可手术切除、CT或磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）显示病变侵及骶骨/盆壁/膀
胱或前列腺、既往未做过放疗的局部复发患者，无远处转移，年龄≤75岁，血常
规和肝肾功能基本正常。

随机分成两组：98例接受术前放化疗，109例接受术前
放疗，两组患者均接受术后化疗。

术前放化疗和术前放疗组分别有11例（11%）
和21例（19%）不能手术切除。

两组病理CR率分别为16%和7%（P=0.04），R0
切除率分别为84%和68%（P=0.009），R0+R1切除率分别为87%和81%
（P=0.03）。

5年无进展生存率分别为63%和44%（P=0.003），5年癌症相关生
存率分别为72%和55%（P=0.03），5年总生存率分别为66%和53%（P=0.09）。

5讨论
直肠癌是国内外常见恶性肿瘤，在国内约占结直肠癌总数的2／3。

近20年来，随着多学科综合治疗模式的快速发展，局部晚期直肠癌的预后有了很大改善，其局部复发率由原来的40％降到不足10％，总生存率也由50％提高到75％¨。

术前辅助放化疗作为直肠癌的一种综合治疗手段，能使患者获得最佳的治愈机会
而伴随最小的功能丧失，大大提高了患者的生活质量。

美国纪念SloanKetter．ing
癌症中心认为，直肠癌新辅助治疗已逐渐成为一种标准疗法。

直肠癌术前放疗是一种局部治疗，它的优点是剖：(1)减少手术中肿瘤的种植，使肿瘤缩小，部分病例可达到病理学上的完全消退，降低分期，有助于提高手术
切除率。

(2)术前放疗后，低位直肠癌的保肛率明显增加，提高了患者的生活质量。

(3)降低术后原发肿瘤的局部复发率。

(4)避免了术后放疗的诸多缺点。

例如，由于
未手术前小肠在腹膜返折线上，且未粘连固定，所以术前放疗小肠不良反应较低。

此外，由于腹盆未行手术，肿瘤细胞氧合好，对放射治疗更敏感。

术前化疗是一种全身性治疗，不仅可以杀灭循环中的肿瘤细胞还可以消除可
能存在的微转移病灶。

因此，化疗在控制肿瘤的转移、播散、复发方面起着重要
作用。

近年来，不少新药用于直肠癌的治疗。

奥沙利铂是第3代铂类衍生物，抑
制DNA作用更强，与氟尿嘧啶联合化疗具有协同作用。

文献报道，在以氟尿嘧啶／甲酰四氢叶酸钙为化疗方案的新辅助治疗中，pCR率为8％一14％，而新近的
研究证实，在氟尿嘧啶／甲酰四氢叶酸钙方案的基础上联合使用奥沙利铂可使完
全缓解率提高到25％左右。

化疗与放疗同时应用具有协同增效的作用，其中氟尿嘧啶对放疗有增敏作用，而放疗可上调肿瘤细胞内胸苷磷酸化酶的活性J，从而增强氟尿嘧啶的作用。

放
疗是局部治疗，对远处转移无作用，而化疗可有效针对远处转移，放疗与化疗的
有机结合，是直肠癌新辅助治疗的理论基础。

综上所述，晚期直肠癌新辅助治疗能使肿瘤体积缩小，降低分期，提高手术
切除率和保肛率，且毒副作用无明显增加，绝大多数患者可以耐受。

但因本组病
例较少，随访时间短，其最终疗效有待于进一步研究。

参考文献
［1］BerardiR，MaccaroniE，OnofriA，eta1．Muhidisciplinarytreat—mentoflocallyadvancedrectalcancer：aiiteraturereview．Part1［J］．ExpertOpinPharmacother，2009，10(14)：2245—2258.
［2］MinskyBD．Adjuvanttherapyforrectalcancer—thetransatlantic view ［J］．ColorectalDis，2003，5(5)：416—422．
［3］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等．肿瘤放射治疗学［M］．4版．北京：中国
协和医科大学出版社，2008：859．。