矫正牙齿协议书

矫正牙齿协议书
甲方（患者或患者监护人）：_____________________
乙方（医疗机构）：_____________________
鉴于甲方希望接受牙齿矫正治疗，乙方具有提供该项服务的资质和能力，双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，就甲方接受牙齿矫正治疗事宜达成如下协议：
一、服务内容
1. 乙方为甲方提供专业的牙齿矫正治疗服务，包括但不限于初诊、诊断、治疗方案制定、矫正器具的制作与安装、定期复查及调整等。

2. 乙方需向甲方提供详细的治疗计划书，包括治疗目标、预期效果、治疗周期、可能的风险及并发症等。

二、甲方权利与义务
1. 甲方有权了解治疗的全过程及可能产生的风险，并在充分理解的基础上签署本协议。

2. 甲方应按照乙方的要求，定期到医院进行复查和调整，以确保治疗效果。

3. 甲方应遵守乙方的治疗建议和指导，包括但不限于口腔卫生维护、饮食禁忌等。

三、乙方权利与义务
1. 乙方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规范。

2. 乙方应确保所有使用的矫正器具和材料均为合格产品，并符合医疗安全要求。

3. 乙方应向甲方提供治疗过程中的详细记录，并在治疗结束后提供完
整的治疗档案。

四、费用及支付
1. 双方确认牙齿矫正治疗的总费用为人民币____元（￥___）。

2. 甲方应在签订本协议时支付预付款人民币____元（￥___），余款在治疗开始前一次性付清。

3. 除非双方另有约定，治疗费用不包括因甲方未遵守医嘱导致的额外治疗费用。

五、违约责任
1. 如甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付违约金，违约金为未支付费用的___%。

2. 如乙方未能按照约定提供服务，甲方有权要求乙方退还已支付的费用，并支付相应违约金。

六、协议变更与解除
1. 任何一方需变更或解除本协议，应提前___天书面通知对方，并经双方协商一致。

2. 因不可抗力导致本协议无法履行时，双方互不承担违约责任。

七、争议解决
双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

八、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________
乙方代表签字：_____________________
日期：____年____月____日。