小切口外侧入路髋关节置换术在股骨颈骨折中的治疗价值

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（收稿日期：2018-12-28）　（本文编辑：李莹莹）
①湖北省武穴市第一人民医院　湖北　武穴　435400通信作者：李智平
小切口外侧入路髋关节置换术在股骨颈骨折中的治疗价值
李智平①
【摘要】　目的：探讨小切口外侧入路髋关节置换术在股骨颈骨折中的治疗价值。

方法：选取本院100例股骨颈骨折患者，按随机数字表法分为小切口组与常规切口组，各50例。

小切口组采取小切口外侧入路髋关节置换术，常规切口组采用常规切口髋关节置换术。

比较两组手术相关情况及随访1、2、3年的Harris 评分、功能性步态评价（functional gait assessment，FGA）评分及髋关节功能优良率。

结果：小切口组术中出血量、住院时间及住院总费用均低于对照组（P <0.05）。

小切口组随访1、2、3年的FGA 评分明显高于常规切口组（P <0.05）。

小切口组随访1、2年的Harris 评分均明显高于常规切口组（P <0.05）。

小切口组随访1、2年的优良率为78%、84%高于常规切口组的58%、66%（P <0.05）。

结论：小切口外侧入路髋关节置换术治疗股骨颈骨折的创伤小、术后切口疼痛轻、术后恢复快，其早期髋关节功能优于常规切口入路。

【关键词】　股骨颈骨折；　小切口；　外侧入路；　髋关节置换术
The Value of Femoral Neck Fracture with Small Incision Lateral Approach Hip Replacement/LI Zhiping.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：161-164
【Abstract】　Objective：To explore the value of small incision lateral approach hip arthroplasty in the treatment of femoral neck fractures.Method：100 cases of femoral neck fracture in our hospital were selected.According to the random number table method they were divided into small incision group and conventional incision group，50 cases in each group.The small incision group treated with hip replacement by lateral approach of small incision and the conventional incision group treated with hip replacement by conventional incision.The surgical related conditions，Harris score，functional gait assessment（FGA）score and the excellent and good rate of hip joint function were compared between the two groups after 1，2，3 years follow-up.Result：The amount of bleeding，length of stay and total cost of hospitalization in the small incision group were lower than those in the conventional incision group（P <0.05）.The FGA score followed up for 1，2，3 years in the small incision group was significantly higher than that in the conventional incision group（P <0.05）.The Harris score followed up for 1 and 2 years in the small incision group was significantly higher than that in the conventional incision group （P <0.05）.In the small incision group，the excellent and good rate of follow-up for 1，2 years was 78%，84%
髋关节置换术是股骨颈骨折患者的首选治疗方案，其在加快术后功能恢复和减少再次手术等方面优于内固定术[1-2]。

半髋关节置换术由于术中出血多、关节脱位率高、术后关节活动范围受限等不足，造成患者术后康复慢、生活质量受到较大影响[3]。

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）在减少并发症方面具有明显优势，成为股骨颈骨折的理想手术方式，但由于入路方式较多，效果也不尽相同[4-6]。

随着微创技术在临床的推广应用，小切口（≤10 cm）手术受到外科医生的青睐，但临床对于小切口外侧入路（orthopadisehe chirurgie munchen，OCM）全髋关节置换术是否优于标准切口置换术的术后疗效尚无定论[7-8]。

因此，本文开展相关研究，现报道如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料　选取2014年10月-2015年10月收治的100例股骨颈骨折患者作为研究对象。

纳入标准：（1）年龄18~80岁；（2）有明确外伤史，经X线及CT检查确诊为股骨颈骨折；（3）骨折分型为GardenⅢ型、Ⅳ型；（4）伤后到就诊时间在2周内。

排除标准：（1）严重心、肺、肝、肾功能障碍而无法耐受手术者；（2）股骨颈骨折合并髋关节完全脱位者；（3）陈旧性股骨颈骨折者；（4）髋关节有旧患或有人工关节置换史；（5）有局部或全身活动性感染，患侧髋部有感染病史；（6）手术切口处伴皮肤病；（7）因精神障碍等无法配合完成治疗者。

其中男62例，女38例；年龄45~80岁，平均（61.08±10.53）岁；受伤时间2~9 d；体质量指数（BMI）19~25 kg/m2；Garden型：Ⅲ型51例、Ⅳ型49例。

按照随机数字表法分为采取小切口外侧入路髋关节置换术的小切口组（n=50）和采用常规切口髋关节置换术的常规切口组（n=50）。

所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2　方法
1.2.1　小切口组　采取仰卧位外侧小切口入路髋关节置换术。

患者全麻，切口以大转子顶端为中心，于髋关节外侧作长度约8~10 cm的纵向切口。

切开皮肤及皮下组织，纵向切开髂胫束及其与臀大肌的结合部，使大转子充分显露。

游离臀中肌后缘，向前侧牵开阔筋膜张肌，向后牵开臀大肌，从大转子上分离臀中肌并向前上方牵拉。

分离臀中肌与扩筋膜张肌间的间隙并牵开，使大转子及附着其上的臀小肌得以显露，在附着点0.5 cm处切断并向上牵开，显露关节囊，并予以T形切开。

充分暴露骨折断端，将股骨头取出，测量直径大小，于股骨颈处留1.5 cm 左右的股骨钜，扩髓，选取合适大小的假体置入，放置引流管，缝合关节囊，依层关闭手术切口。

1.2.2　常规切口组　采取侧卧位后外侧常规切口髋关节置换术。

患者全麻，由髂后上棘起，向外下弧形延长至大转子前外侧，再向股骨远端延伸3 cm，作长度约12~16 cm的切口。

切开皮肤，使臀大肌与臀中肌间隙得以显露并牵开，于大粗隆止点处将外旋肌群止点切断，止血，显露关节囊并予以T形切开，尽量内收、屈曲髋部，足底朝正上方，将股骨头取出，测量大小，股骨颈处留1.5 cm左右的股骨钜，扩髓，选取合适大小的假体置入，留置引流管，缝合关节囊，逐层关闭手术切口。

1.3　观察指标与判定标准　（1）围手术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用。

（2）步态评价：随访3年，采用功能性步态评价（functional gait assessment，FGA）对两组治疗前后的步态进行评分，共包括水平地面步行、改变步行速度、上下台阶等10项内容，每项0~3分，总分30分，评分越高，可认为患者的平衡及步行能力越好。

（3）早期髋关节功能：随访3年，参照Harris评分标准对两组髋关节功能进行评估，包括疼痛、功能、关节活动度和畸形4个方面，90~100分为优；80~89分为良；70~79分为中；低于70分为差[10]，优良=优+良。

比较两组术前、随访1、2、3年的Harris评分及髋关节功能优良率。

1.4　统计学处理　采用SPSS 19.0软件对所得数据
higher than 58% and 66% of the conventional incision group（P<0.05）.Conclusion：Small incision lateral hip arthroplasty for femoral neck fracture has less trauma，less incision pain and faster recovery.Its early hip function is better than that of conventional incision.
【Key words】　Femoral neck fracture；　Small incision；　Lateral approach；　Hip arthroplasty
First-author’s address：First People’s Hospital of Wuxue City，Wuxue 435400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.042
3　讨论
股骨颈骨折患者常因多种慢性病高发致残及长期卧床导致的严重并发症，对患者的生活质量和生命产生了很大影响。

股骨颈骨折临床处理复杂，很多患者在采取内固定保守治疗后，因远期骨折不愈合及股骨头坏死发生率较高，最终需要关节置换[11]。

多中心研究显示，微创全髋关节置换术可作为股骨颈骨折的首选术式[12]。

多项证据显示，传统手术入路可充分暴露骨折断端、术野清晰，但存在切口大、损伤大、卧床时间长等不足，有一定临床风险。

全髋关节置换术更可靠、远期效果更佳，患者可早期下床活动，生活质量明显提高，效果显著，且术者学习曲线短，临床易于熟练操作[13-15]。

因此，本研究对小切口外侧入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折进行研究。

随着操作技术的成熟及微创技术的发展，小切口髋关节置换术逐渐在临床上得到应用。

本研究将仰卧位外侧小切口入路髋关节置换术与侧卧位后外侧常规切口髋关节置换术的效果进行对比，结果显示，小切口组术中出血量和住院时间明显低于常规切口组（P<0.05），证实小切口手术操作对患者髋关节和周围组织的损伤更小，术后恢复更快，可尽早
进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　两组一般资料比较　小切口组男32例，女18例；年龄45~80岁，平均（60.49±10.15）岁；受伤时间2~12 d，平均（6.4±2.4）d；BMI 19~ 25 kg/m2，平均（22.3±1.9）kg/m2；Garden Ⅲ型27例、Ⅳ型23例。

常规切口组男30例，女20例；年龄45~79岁，平均（61.52±11.64）岁；受伤时间2~9 d，平均（6.0±2.8）d；BMI 19~25 kg/m2，平均（22.5±2.0）kg/m2；Garden Ⅲ型24例，Ⅳ型26例。

两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2　两组围手术期指标比较 两组手术时间接近，差异无统计学意义（P>0.05）；小切口组术中出血量、住院时间及住院总费用均低于常规切口组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

见表1。

2.3　随访情况　所有患者出院后随访3年，无失访病例。

2.4　FGA步态评价　两组术前FGA步态评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

随访1、2、3年，两组FGA步态评分均明显高于术前，差异均有统计
学意义（P<0.05）。

小切口组随访1、2、3年FGA 步态评分均高于常规切口组，差异有统计学意义（P<0.05）。

见表2。

表1　两组围手术期指标比较（x-±s）
组别
手术时间
（min）
术中出血
量（mL）
住院时间
（d）
住院总费
用（万元）小切口组（n=50）82.2±10.3 95.6±21.711.7±3.0 6.9±2.0
常规切口组（n=50）79.4±11.1193.0±36.516.5±4.28.0±2.4 t值 1.44816.219 6.493 2.608
P值0.1510.0000.0000.011
表2　两组患者的FGA步态评分比较[分，（x-±s）]
组别术前随访1年随访2年随访3年小切口组（n=50）15.6±4.221.8±5.5*25.4±5.8*27.5±6.3*常规切口组（n=50）16.1±4.519.6±5.3*20.1±5.7*23.6±6.0* t值0.574 2.037 4.609 3.170
P值0.5670.0440.0000.002
*与术前比较，P<0.05。

2.4　两组髋关节功能Harris评分情况比较　两组术前Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

随访1、2、3年，两组Harris评分均明显高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。

小切口组随访1、2年Harris评分和髋关节优良率均高于常规切口组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组随访 3年Harris评分和髋关节优良率比较，差异均无统计学差异（P>0.05）。

见表3。

表3　两组髋关节功能Harris评分情况比较
组别 Harris评分 分 髋关节优良 例（%）术前随访1年随访2年随访3年随访1年随访2年随访3年
小切口组（n=50）44.6±5.172.2±6.2*84.6±6.1*87.7±7.4*39（78.00）42（84.00）44（88.00）
常规切口组（n=50）45.2±5.364.4±6.9*75.2±6.1*85.5±7.0*29（58.00）33（66.00）37（74.00）t/χ2值0.577 5.9327.744 1.527 4.596 4.320 3.184 P值0.5650.0000.0000.1300.0320.0380.074
*与术前比较，P<0.05。

下地活动和进行康复训练，具有较大的优势。

常规切口髋关节置换术的负面影响较多，如术中由于手术操作使股神经、坐骨神经受到牵拉，且手术操作范围大、术中需大面积剥离肌肉组织，进而引起肌肉组织损伤，加重手术创伤，不利于患者术后恢复，影响远期预后效果[16]。

小切口外侧入路的手术径路短、解剖层次清晰、简单，术中可减少操作对髋关节供血血管的破坏，同时减少对局部软组织的剥离，不会造成过度牵拉和损伤周围软组织。

同时，完整的肌肉组织可形成加压垫，不仅不会对手术操作造成明显影响，且可减轻手术创伤，具有快速止血、保证重要器官血供的作用[17]。

有研究指出，术后髋关节慢性疼痛是影响髋关节功能恢复的一个重要因素[18]。

常规切口人工髋关节置换术较难适应髋臼形态以及大小，术后易出现髋臼磨损，不利于髋关节功能恢复[19]。

小切口外侧入路可解决髋臼磨损问题，为患者提供相对稳定的关节，利于术后髋关节功能恢复，这是小切口术后Harris评分及髋关节功能优良率更高的主要原因。

此外，较侧卧位后外侧常规切口入路相比，仰卧位外侧小切口入路对外展肌群的损伤较轻，可较好保护后方关节囊结构，降低术后跛行及关节后脱位风险，故小切口组的步态获得更理想。

窦亚栋等[20]的研究显示，外侧入路小切口全髋关节置换术后患者髋关节功能较佳，效果理想，证实了小切口外侧入路髋关节置换术治疗股骨颈骨折的有 效性。

综上所述，小切口外侧入路髋关节置换术治疗股骨颈骨折可减轻创伤，术后切口疼痛轻、住院时间短、术后恢复快，且早期髋关节功能优于常规切口入路。

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（收稿日期：2019-01-18）　（本文编辑：田婧）。