XX医院质量安全督察标准--急诊科

XX医院医疗质量、安全管理评价标准（急诊科）扣分内容及完成情况（共计240分）扣分标准一、（60分）患者安全管理1、“查对制度”及识别患者身份情况（13分）【督查日期：年月日】1.1有患者身份确认的制度。

□有□无1.2有患者身份确认的方法。

□有□无1.3有患者身份确认的核对程序。

□有□无1.4是否核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

□是□否1.5是否至少同时使用两种患者身份识别方式。

□是□否识别方式为：○姓名○年龄○出生年月○病历号○床号○其它1.6相关人员是否熟悉上述制度和流程并履行相应职责□是□否1.7科室是否有患者转科交接时执行身份识别制度和流程: □是□否每（○急诊○病房○手术室○ICU ○产房○新生儿室之间的转接）不 1.8对重点患者，身份识别和交接流程有明确的制度规定。

□是□否能○产妇○新生儿○手术○ICU ○急诊○无名完○儿童○意识不清○语言交流障碍○镇静期间患者成1.9对无法进行患者身份确认的无名患者，有：一 1.9.1身份标识方法□有□无项 1.9.2身份核对流程□有□无扣 1.10对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 1 自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

□是□否分 1.11科室有转科交接登记。

□是□否︵ 1.12使用“腕带”识别患者身份：
□是□否以下列患者使用“腕带”识别身份：百○急诊抢救室患者○急诊留观患者○住院患者○有创诊疗患者分○输液患者○意识不清患者○语言交流障碍患者制 2、（9分）特殊情况下医务人员之间有效沟【督查日期：年月日】计 2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。

□是□否算 2.1.2医院医嘱制度中有：︶ 2.1.2.1对模糊不清医嘱有明确的澄清流程□有□无 2.1.2.2对有疑问的医嘱有明确的澄清流程□有□无2.2.1有使用口头医嘱的相关制度与流程。

□是□否 2.2.2医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。

□是□否 2.2.3双人核查后方可执行。

□是□否 2.2.4下达口头医嘱及时补记有时限要求。

□是□否 2.3.1相关人员知晓上述制度与流程。

□是□否 2.3.2相关人员正确执行上述制度与流程。

□是□否3、手卫生规范（11分）
【督查日期：年月日】 3.1洗手与卫生手消毒设施： 3.1.1流动水洗手设施
□有□无 3.1.2非手接触式水龙头
□有□无 3.1.3干手设施□有□无 3.1.4宣教、图示□有□无 3.1.5速干手消毒剂配备数量满足临床需要
□是□否 3.1.6速干手消毒剂安置位置符合要求
□是□否 3.1.7医务人员接触不同病人前后洗手或手消毒
□是□否
3.1.8医生六步洗手法正确（抽查人，合格人）
□是□否 3.1.9护士六步洗手法正确（抽查人，合格
人）□是□否 3.2临床科室对本部门手卫生执行情况进行监督检查： 3.2.1有监督检查记录
□有□无 3.2.2有整改记录
□有□无4、危急值报告制度制度与工作流程（12分）
【督查日期：年月日】 4.1有临床危急值报告制度制度与工作流程。

□有□无 4.2相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

□是□否 4.3接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息： 4.3.1患者识别信息□是□否 4.3.2危急
值内容□是□否每4.3.3报告者的信息□是□否不接获危急值报告能4.4医护人员按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

□是□否完4.5医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

□有□无成4.6接获非书面危急值报告者能够做到：一 4.6.1规范、完整、准确地记录如下信息，即：项4.6.1.1患者识别信息
□是□否扣4.6.1.2检查（验）结果
□是□否 1 4.6.1.3报告者的信息□
是□否分 4.6.2复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，
并有记录□有□无︵4.7危急值报告保存期限（两
年）是否知晓。

□是□否以 5、妥善处理医
疗安全（不良）事件（11分）【督查日期：年月
日】百5.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

□是□否分5.2科室有对员工进行不良事件报告制度的教育和培
训。

制 5.2.1计划□有□
无计 5.2.2讲义或课件□
有□无算 5.2.3签到□有□
无︶ 5.2.4效果评价□有
□无 5.2.5考核□有□无
5.3有便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径。

□有□无途径为：○书面形式○电话形式○网络直报○其他 5.4全
科人员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

□是□否 5.5相关人员熟悉医疗安全不良事件报告制度及流程
□是□否 5.6医疗安全不良事件报告制度是否执行。

□是□否 5.7 医疗安全不良事件与隐患缺陷报告表填信息写是否
完整□是□否6、患者参与医疗安全管理规定（4
分）【督查日期：年月日】 6.1相关人员
熟悉邀请患者主动参与医疗安全的具体措施及流程并履行相应职
责。

□是□否 6.2.1出院病人回访登记表填信息写是否完整: □是□否 6.2.2出院病人回访登记表信息填写是否真实:
□是□否 6.3科室是否有患者参与医疗安全的活动记录：
□是□否、（133分）二医疗质量安全管理与持续改进7、科室医疗质量管理组织（26分）【督查日期：年月日】 7.1有科室质量与安全管理小组。

□有□无7.2科室质量与安全管理小组有： 7.2.1工作职责
□有□无 7.2.2质控工作计划
□有□无 7.2.3质控工作记录
□有□无 7.3科室有： 7.3.1各项规章制度
□有□无
7.3.2岗位职责□有□无 7.4科室质量与安全管理的： 7.4.1培训与教育记录
□有□无 7.4.2考核结果□有□无 7.5科室质量与安全管理小组每月开展质控自查活动： 7.5.1有自查记录□有□无 7.5.2有定期评估、分析□有□无 7.5.3有改进措施□有□无 7.6科室质量与安全管理小组工作资料完整。

□是□否 7.7用指标体现科室质量与安全持续改进。

□是□否 7.8科室有明确的质量与安全指标，科室定期评价，有持续改进的效果 7.8.1科室有明确的质量与安全指标，包括：○ 住院重点疾病的总例数○ 死亡例数○ 两周再住院○ 一个月内再住院每○ 非预期手术例数○ 患者安全类指标○ 单病种质量监测指标○ 合理用药监测指标不7.8.2对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。

□是□否能7.8.3通
过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。

□是□否完 7.8.4各科室对本科室的质量与安全有改进措施
□有□无成 8、一患者病情评估管理制度（12分）
【督查日期：年月日】 8.1对患者病情评估管理制度。

□有□无项 8.2对患者病情评估操作规范与程序。

□有□无扣包括以下项目： 1 8.2.1评估标准与内容
□有□无分 8.2.2评估程序
□有□无︵ 8.2.3评估重点范围
□有□无以 8.2.4评估人资质
□有□无百 8.2.5评估时限要求
□有□无分 8.2.6记录格式规范
□是□否制 8.3科室有开展患者病情评估培训的记录。

□有□无计 8.4病历中有病情评估记录。

□有□无算 8.5根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。

□有□无︶ 8.6科室对上述工作进行监管日常监管记录
□有□无9、院内会诊管理制度与流程。

（9分）
【督查日期：年月日】 9.1院内会诊相关制度。

□有□无 9.2院内会诊相关流程。

□有□无 9.3院内会诊相关制度与流程得到落实。

□是□否 9.4重症与疑难患者多学科联合会诊制度。

□有□无 9.5被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。

□有□无 9.6医师外出会诊管理的制度于流程。

□有□无 9.7病历中记录会诊效果。

□有□无 9.8会诊制度落实情况科室 9.8.1有定期评价、反馈□有□无 9.8.2整改建议与持续改进
□有□无10、核心制度落实情况（5分）【督查日期：年月日】 10.1医务人员严格执行医疗核心制度。

□是□否 10.2科室对医疗质量管理制度进行培训有记录。

□有□无 10.3医务人员能够知晓相关制度。

□是□否 10.4科室主任和护士长对本科室医疗制度(重点是核心制度)执行结果进行检查： 10.4.1有日常检查记录
□有□无 10.4.2有整改措施
□有□无11、安全管理目标落实情况（3分）
【督查日期：年月日】
11.1科室质控小组将患者安全目标列入日常质控范围
□是□否 11.2对“患者安全目标”相关制度： 11.2.1有科室组织医务人员培训的记录□有□无 11.2.2医务人员知晓（知晓率≥90%）□是□否12、临床诊疗操作及技术规范及病种重点指标（14分）【督查日期：年月日】 12.1本专业发展相适应的： 12.1.1临床技术操作规范□有□无 12.1.2临床诊疗指南□有□无 12.1.3药物临床应用指南□有□无 12.2临床检查合理□是□否 12.3临床诊断符合规定（ICD-10）。

□是□否12.4临床治疗规范。

□是□否12.5药物和植（介）入器械应用有适应症。

□是□否 12.6对医务人员进行临床诊疗指南、技术操作规范和药物临床应用指南培训，有记录。

□有□无 12.7医务人员知晓本专业作规程、诊疗指南。

□是□否 12.8对18种重点疾病的诊疗活动：每 12.8.1评价记录
□有□无不12.8.2分析改进意见
□有□无能（18种重点疾病包括：○急性心肌梗死/○充血性心力衰竭/○脑出血、脑梗死/○创伤性颅脑完损伤/○消化道出血（无并发症）/○多部位损伤/○细菌性肺炎/○慢性阻塞性肺疾病/○糖尿病伴短成期并发症、糖尿病伴长期并发症、糖尿病伴下肢截肢、未控制血糖的糖尿病/○结节性甲状腺肿/○急一性阑尾炎伴腹膜炎及脓肿/○前列腺增生/○肾衰竭/○败血症（成人）/○高血压病（成人）/○急性项胰腺炎/○恶性肿瘤术后化疗/○恶性肿瘤维持性化疗）扣12.9重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、 1 15日内再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）□有□无分 12.10通过数据分析，达到质量控制有成效。

□是□否︵ 12.11病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进. □是□否以 13、病历书写情况（13分）【督查日期：年月日】百 13.1有病历书写基本规范。

□有□无分 13.2有住院病历质量监控管理规定。

□有□无制 13.3将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一□是□否计 13.4医师对病历书写基本规范知晓率为100%。

□是□否算 13.5病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。

□是□否︶ 13.6开展临床医师病历书写技能考核。

□有□无13.6.1考核结果有反馈□有□无
13.6.2考核结果与绩效考核的挂钩□有□无 13.7有科室病历质控人员。

□有□无 13.8有定期开展科室病历质控的工作记录。

□有□无 13.9甲级病历率≥90%。

□是□否 13.10无丙级病历。

□是□否 13.11医务人员知晓缩短平均住院日的要求。

□是□否14、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致（5分【督查日期：年月日】 14.1出院小结记录内容规范、完整。

□是□否 14.2出院小结与病程记录内容一致。

□是□否
14.3责任医师签字。

□有□无14.4实施出院记录内容告知义务。

□是□否 14.5出院小结规范率≥95%。

□是□否15、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

（13分）【督查日期：年月日】 15.1有出院指导与随访工作管理相关制度。

□有□无 15.2向患者提供个体化的出院指导。

□有□无
其中包括： 15.2.1用药指导
□有□无 15.2.2营养指导□有□无 15.2.3康复训练指导□有□无 15.2.4其他注意事项□有□无15.3有出院随访与指导流程。

□有□无15.4落实出院随访与指导工作。

□是□否 15.5为社区医师提供治疗建议性方案。

□是□否 15.6科室有随访记录。

□有□无 15.7对随访工作进行追踪。

□有□无 15.8随访工作得到持续改进。

□是□否 15.9首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。

□是□否16、加强住院诊疗活动质量管理。

（13分）【督查日期：年月日】 16.1住院诊疗活动实行科主任负责制。

□是□否
16.2临床诊疗工作实行三级医师负责制。

□是□否 16.3科室诊疗小组运行机制。

□有□无 16.4诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。

□是□否每 16.5治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见□是□否不 16.6组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全□是□否能 16.7各级医师有明确的岗位职责。

□有□无完 16.8有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。

□有□无成 16.9科室诊疗组织变更记录。

□有□无一 16.10科室诊疗质量有监管记录。

□有□无项 16.11科室质控小组对诊疗质量：扣 16.11.1每月有检查记录□有□无 1 16.11.2定期分析总结（每季度）□有□无分16.11.3改进措施□有□无︵ 17、以住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。

（11分）【督查日期：年月日】 17.1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。

□是□否百 17.2病程记录中分析记录检查结果。

□是□否分17.3适时调整诊疗方案。

□是□否制17.4诊疗计划的变更：计 17.4.1由高级职称医师核准
□是□否算 17.4.2病历中有签字
□是□否︶ 17.5将诊疗方案及时与患者沟通。

□是□否 17.6进行出院指导。

□有□无 17.7多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。

□有□无 17.8上级医师对诊疗方案核准率95%。

□是□否 17.9科室质控小组： 17.9.1有检查记录□有□无 17.9.2有整改意见□有□无18、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（3分）
【督查日期：年月日】 18.1有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定□有□无 18.2对住院时间超过30天的患者： 18.2.1作为大查房重点
□是□否 18.2.2有评价分析记录□有□无19、医疗风险防范及医疗质量和安全教育培训（6分）【督查日期：年月日】 19.1科主任、护士长根据本科室专业特点对医务人员进行培训。

19.1.1有培训计划□有□无 19.1.2有培训内容□有□无
19.1.3有典型案例分析□有□无19.2科室定期开展质量与安全教育和培训活动记录。

19.2.1培训计划□有□无 19.2.2培训记录 19.2.2.1培训课件□有□无19.2.2.2签名□有□无三、
保障（39分）患者合法权益 20、医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。

（11分）【督查日期：年月日】20.1有保障患者合法权益的相关制度。

□有□无 20.2保障患者合法权益的相关制度得到落实。

□有□无 20.3医务人员尊重患者的知情选择权利。

□是□否 20.4能提供不同的诊疗方案。

□是□否 20.5医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括：
20.5.1知情同意与选择权□是□否20.5.2隐私权□是□否 20.5.3身体健康权□是□否每20.5.4申诉权等□是□否不20.5.5有授权委托权□是□否能20.6医务人员向患方充分告知其合法权益。

□是□否完
20.7在病历中体现。

□是□否成
21、应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应一有记录。

（9分）
【督查日期：年月日】项21.1医务人员在诊疗活动中应当向患者或家属说明：扣21.1.1病情和医疗措施
□是□否 1 21.1.2需要实施手术
□是□否分21.1.3特殊检查□是□否︵21.1.4特殊治疗□是□否以21.1.5医疗风险□是□否21.1.6替代医疗方案□是□否百21.2上述诊疗活动中应当：分 21.2.1 取得其书面同意
□是□否制21.2.2说明内容应有记录
□是□否计21.2.3相关人员熟悉并遵循上述要求。

□是□否算22、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患︶者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续（11分）【督查日期：年月日】 22.1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训，有： 22.1.1培训计划
□有□无 22.1.2培训签到□有□无 22.1.3培训课件□有□无22.1.4效果评价□有□无 22.2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

□是□否 22.3对下列项目履行书面知情同意手续： 22.3.1手术□是□否 22.3.2麻醉□是□否 22.3.3高危诊疗操作□是□否22.3.4特殊诊疗□是□否
22.3.5输血、使用血液制品□是□否
22.3.6贵重药品或自费药品、高值耗材□是□否 23、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰（8分）【督查日期：年月日】 23.1保护患者隐私权，有：
23.1.1相关制度□有□无23.1.2具体措施□有□无 23.2尊重民族习惯和宗教信仰，有： 23.2.1相关制度
□有□无 23.2.2具体措施□有□无 23.3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯□是□否 23.4无未经患者本人同意将其隐私向他人泄露患者情况。

□是□否 23.5 能尽量满足患者特殊合理的需求；□是□否23.6有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。

□是□否四、住院、转诊、专科服务流程（49分） 24、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（24分）【督查日期：年月日】 24.1有并执行下列制度：每24.1.1留观制度
□有□无不24.1.2入院制度□有□无能24.1.3出院制度□有□无完24.1.4转科制度□有□无成24.1.5转院制度□有□无一24.2有下列服务流程：项24.2.1留观服务流程
□有□无扣24.2.2入院服务流程
□有□无 1 24.2.3出院服务流程□有□无分24.2.4转科服务流程□有□无︵24.2.5转院服务流程□有□无以24.3有部门间协调机制。

□
有□无百24.4有专人负责部门间的协调。

□有□无分24.5能为患者入院、出院、转科、转院提供指导。

□是□否制24.6有各种便民措施。

□有□无 24.7当科室没有空床或医疗设施有限时：计24.7.1有处理制度□有□无算24.7.2有处理流程□有□无︶24.7.3向患者告知原因□是□否 24.7.4有处理方案□有□无 24.8有对员工进行服务流程培训的相关制度。

□有□无 24.9对科室员工进行服务流程培训，有： 24.9.1培训计划
□有□无 24.9.2讲义或课件□有□无 24.9.3签到□有□无24.9.4评价□有□无 24.10当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

□是□否 25、为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。

危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（9分）
【督查日期：年月日】 25.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度。

□是□否 25.2有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程。

□是□否 25.3对危重患者能够做到及时抢救： 25.3.1接诊后5分钟开始处臵。

□是□否 25.3.2院内急会诊10分钟内到位。

□是□否 25.4有住院指征的及时办理入院手续。

□是□否 25.5办理入院、出院、转院手续便捷。

□是□否 25.6分时段或床边办理出院手续。

□是□否 25.7提供24小时服务。

□是□否
25.8有为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施。

□是□否 26、加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（7分）【督查日期：年月日】 26.1有转诊或转科流程。

□有□无 26.2对转诊或转科患者实施评估,有评估记录。

□有□无 26.3履行知情同意手续： 26.3.1经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果。

□是□否 26.3.2获取患者或近亲属的知情同意。

□是□否 26.4有病情和病历等资料交接制度。

□是□否 26.5有保障诊疗连续性的措施。

□是□否 26.6相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程，知晓率≥90%。

□是□否 27、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度（9分）【督查日期：
年月日】每27.1有出院患者健康教育相关制度。

□有□无不27.2对出院患者进行健康教育，有记录。

□有□无能27.3有出院患者随访制度。

□有□无完27.4对出院患者进行随访，有记录。

□有□无成27.5有出院患者预约诊疗制度。

□有□无一27.6有出院患者预约诊疗记录。

□有□无项27.7患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

□是□否扣27.8开展多种形式（至少两种）的随访。

□是□否 1 27.9随访率不断提
五、急诊高。

□是□否分
绿色通道管理︵以28、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（19分）百【督查日期：年月日】分 28.1 有专人负责急诊检诊、分诊工作。

□有□无制 28.2 能够有效分流非急危重症患者。

□是□否计 28.3 落实首诊负责制。

□是□否算 28.4 实行“先抢救、后付费”。

□是□否︶ 28.5 急会诊10分钟内到位。

□是□否 28.6 有急危重症患者抢救协作协调机制。

□有□无 28.7 有急诊科与120急救中心急诊患者转接流程。

□有□无 28.8 有急诊科与基层医疗机构急诊患者转接流程。

□有□无 28.9 急诊患者能够得到连贯的抢救治疗。

□是□否 28.10 医院绿色通道畅通。

□是□否 28.11 急诊抢救登记完善。

□是□否 28.12 病历资料完整。

□是□否 28.13 入院、转诊、转科有病情交接记录。

□有□无 28.14 有急诊信息网络支持系统。

□有□无 28.15 有急诊与院前急救的信息对接。

□有□无 28.16 急诊与院内各相关科室的信息对接。

□有□无 28.17 急诊与卫生行政部门的信息对接。

□是□否 28.18 急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息。

□是□否 28.19 院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。

□是□否29、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

（15分）【督查日期：年月日】 29.1建立下列
重点病种的急诊服务流程，包括： 29.1.1急性创伤
□有□无 29.1.2急性心肌梗死
□有□无 29.1.3急性心力衰竭□有□无
29.1.4急性脑卒中□有□无29.1.5急性颅脑损伤□有□无29.1.6急性呼吸衰竭□有□无29.2相关科室医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

□是□否每29.3有重点病种患者紧急会诊的相关规定。

□有□无不29.4有重点病种患者优先入院抢救的相关规定。

□有□无能29.5对重点病种有：完29.5.1抢救登记□有□无成29.5.2抢救总结□有□无一29.5.3抢救分析□有□无项29.5.4主管部门检查反馈□有□无扣29.5.5改进措施□是□否 1 29.6持续改进重点病种急诊服务。

□是□否分30、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

（10分）︵【督查日期：年月日】以30.1急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。

□有□无百30.2相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本分人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。

□是□否制30.3大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调。

□是□否计30.4大规模抢救工作由职能部门具体组织实施和协调。

□是□否算30.5医院有重大突发事件应急医疗救援预案。

□是□否︶30.6大规模抢救有： 30.6.1抢救登记
□有□无 30.6.2总结分析□有□
无 30.6.3反馈□有□无30.6.4改进措施□有□无 30.7持续改进。

□是□否。