家庭医生团队签约管理服务模式对2型糖尿病患者健康管理的效果分析

家庭医生团队签约管理服务模式对2型糖尿病患者健康管理
的效果分析
摘要：目的对社区2型糖尿病患者应用家庭医生团队签约管理服务模式进行健
康管理的效果进行探讨，从而为社区2型糖尿病健康管理水平的提升奠定基础。

方法选择98例愿意接受本中心家庭医生免费签约服务管理的2型糖尿病患者作
为研究对象。

50例女性，48例男性，平均年龄为（68±9）岁，经过签约均接受
两年的家庭医生团队管理服务（2017年2月至2019年2月）后，对签约前与签
约管理服务两年后糖尿病患者的服药依从性，生活方式的改变，血糖控制状况进
行比较。

结果签约服务管理以后，2型糖尿病患者的服药依从性由签约管理前的75.51%（74/98）提高至87.76%（86/98，p<0.01）。

其血糖控制率也从58.16%（57/98）提高到65.30%（64/98）（p<0.01）。

结论 2型糖尿病患者的血糖控制
率与服药依从性通过应用家庭医生团队签约管理服务获得了明显的提高，最终可
使糖尿病患者的健康管理效果得到有效提升。

关键词：家庭医生；签约服务模式；2型糖尿病患者；健康管理；效果分析
前言：最近一些年来，在社会经济日新月异飞速发展的背景下，人们的生活
方式也出现了极大的改变，同时也使得糖尿病的发病率在不断增加，而其中比例
最高的一个就是2型糖尿病（T2DM），结合统计的研究数据，可预测到我国
2050年为止，糖尿病病患有可能增加到约1.5亿人，2型糖尿病会损伤机体很多
个组织器官，会使得糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等多个并发症，并
且也成为了诱发心脑血管疾病的一个关键性的危险因素。

而2型糖尿病最多的是
老年病患，因老年人的听力、视力、认知力均会降低，加之自我管理能力非常弱，从而导致2型糖尿病病患的血糖控制达标率不佳。

所以，如何强化2型糖尿病病
患的自我管理，避免其病情发展和出现并发症，成为了当前我们全部医务人员最
关心的一个热点问题。

在外国发达国家的慢性病管理中，已经普遍应用了家庭医
生团队签约管理模式，但是我国却起步与发展很晚，加之糖尿病是一个十分复杂
的病程，截止到现在也没有寻找到彻底的根治方法，实践证明，患者需要全程的
健康管理，家庭医生作为社区卫生守门人的作用日益突出。

文章对家庭医生团队
签约管理 2型糖尿病效果进行了详细的分析，以期可以为社区改善2型糖尿病社
区健康管理奠定基础。

1 研究对象、方法
1.1 研究对象
选择2017年2月我中心自愿接受家庭医生免费签约管理的98例2型糖尿病
患者。

50例女性，48例男性，年龄为35-80岁，平均年龄为（68±9），入选标准：①同《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中2型糖尿病的诊断标准完全
一致。

②年龄小于80岁，并且生活可自理，也具备了相应的学习能力，且均知
情同意。

③签约前，经两年的社区跟踪管理，2019年2月完成糖尿病健康管理
年度评估。

排除标准：1）生活完全要依靠家属与他人的帮助。

2）在临床中，有
超出三个靶器官损害者。

1.2研究方法
1.2.1家庭医生团队签约管理服务模式
家庭医生与患者免费签约后，按《国家基本公共卫生服务技术规范（2013年
版）》中的具体要求，对糖尿病患者实施健康管理。

根据受试者的不同行为和健
康状况，制定了包括药物治疗、饮食、运动、血糖监测和健康教育在内的个性化
综合社区签约服务管理方案，门诊一共预约管理两年，确保每个月进行1次，2
型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病
并发症者，每年筛查1次；对于已有并发症者，则视情况进一步检查或转上级医
院治疗。

1.2.2 评价指标、方法
1）糖化血红蛋白：抽取静脉血，用干式免疫荧光法法测定糖化血红蛋白值。

采用Getein1100全自动生化分析仪测定糖化血红蛋白值，标准为控制在7%以下。

2）药物依从性：用 Morisky-Greem（MG）实施问卷调查，其中涵盖了四个
需要注意的问题：有没有忘记吃过药，是否不按时注意吃药，自觉症状好转能否
停药，服药后自觉症状恶化时有没有停药等，四个问题回答“否”的就证明有很好
的依从性，一个或多个问题回答是的表明没有很好的依从性。

3）生活方式的改变：通过改变生活方式包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食
控制等生活方式指导，与患者共同定制下次随访目标，并追踪患者的自我管理行为，全科团队护士负责制定教育方案，对签约患者定期进行糖尿病相关的知识讲座，根据患者的生活习惯提供适合患者的长期坚持的运动方案；团队营养师为患
者提供饮食指导及提供具体的饮食治疗方案；团队心理健康咨询师为患者进行心
理疏导，激励患者产生自主行为改变的愿望。

1.3 统计学分析
SPSS 18.0软件实施统计分析，（%）表示计数资料，比较用χ2 检验，p<0.05，具备了统计学含义。

2 结果
完成签约管理之后，2型糖尿病患者签约管理前后的依从率由75.51%上升到87.76%，其差异含统计学含义（p<0.01），且2型糖尿病病患通过生活方式的改
变糖化血红蛋白控制达标率由原来的58.16%提升到了65.39%，其差异具备了统
计学含义（p<0.01）。

表 1 糖尿病患者签约管理前后，服药依从性、糖化血红蛋白达标变化（n/%）
3讨论
糖尿病是一种威胁全球健康的非传染性疾病，给个体带来了身心伤害。

也会
影响到寿命，同时也为国家、个人带来严重经济负担。

2009年以来，糖尿病患者
的健康管理逐渐被视为促进我国基本公共卫生服务均等化的关键战略。

上海在慢
性病管理范畴中也纳入了糖尿病患者的健康管理，且有显著的管理成效，从而有
效的提升了人们对的糖尿病防范意识。

但糖尿病的防治也将面临巨大的压力和挑战，如被诊断病患有很低的标准治疗落实率、低的血糖控制率等，因此，我们认
为提高2型糖尿病患者的服药依从性和血糖控制率是2型糖尿病社区卫生管理的
重中之重。

所谓家庭医生，具体指本市社区卫生服务机构注册的全科医生，具有良好的
专业素质和人际沟通能力，也同居民建立了起签约服务关系。

家庭医生不但要为
社区糖尿病患者提供基本医疗服务，还要进行指导和健康教育。

经本研究得出了，糖尿病患者同家庭医生签署管理服务后，显著提升了糖化血红蛋白达标率以及服
药的依从性，结果表明，患者服药依从性的提高也有利于2型糖尿病患者血糖控制。

我们可看出，利用家庭医生的签约式服务对2型糖尿病患者实施管理，可以
充分发挥家庭医生的优势，得到家庭成员和患者的高度认可。

结束语
总体而言，现阶段，我国医疗资源存在着分布不均衡的问题，想要使资源得到更加合理有效的配置，糖尿病的综合管理可以预防和控制糖尿病的并发症，降低糖尿病的致残率和早死率，落实国家慢病防控的目标，助力“健康中国”早日实现。

因此，家庭医生管理模式成为了我们值得去深入探索的一种有效模式。

在未来工作中，这项工作还需要我们持续不断的进行总结和积累经验，进而最终成功探索出一条与我国国情相符合的一种慢性病管理模式。

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