超声评价抗肿瘤坏死因子α制剂对强直性脊柱炎跟腱附着点炎的疗效_

㊃论著㊃
通信作者:陈海英,E m a i l :x i e j a n l y
@h o t m a i l .c o m 超声评价抗肿瘤坏死因子α制剂对
强直性脊柱炎跟腱附着点炎的疗效
谢建丽,陈海英,王俊祥,张 颖,徐锦荣
(河北医科大学第三医院免疫风湿科,河北石家庄050051
) 摘 要:目的 通过超声评价抗肿瘤坏死因子α(T N F -α)制剂对于强直性脊柱炎(a n k y l o s i n g s p o d y
l i t i s ,A S )患者跟腱附着点炎的疗效㊂方法 对比32例应用抗T N F -α制剂的治疗组患者与29例对照组患者的跟腱附着点超声影像及红细胞沉降量(e r y t h r o c y
t es e d i m e n t a t i o nr a t e ,E S R )㊁C 反应蛋白(C -r e a c t i v e p r o t e i n ,C R P )等炎性指标的变化㊂结果 与对照组比较,应用抗T N F -α制剂的A S 患者的跟腱附着点处的超声评分及临床评分显著下降(P <0.
01);E S R 及C R P 的变化差值显著高于对照组(均P <0.01)㊂结论 抗T N F -α制剂可显著改善A S 患者跟腱附着点处的炎症程度,并通过超声检查得以印证㊂
关键词:脊柱炎,强直性;跟腱;超声检查;肿瘤坏死因子α中图分类号:R 681.51 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)05-0431-04
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2018.05.017E f f i c a c y o f a n t i t u m o r n e c r o s i s f a c t o rαp r e p
a r a t i o n i na c h i l l e s t e n d o n e n t h e s i t i s i na n k y l o s i n g s p o d y l i t i s
b y u
l t r a s o n i c s X i e J i a n l i ,C h e nH a i y i n g ,W a n g J u n x i a n g ,Z h a n g Y i n g ,X u J i n r o n g
D e p a r t m e n t o f R h e u m a t o l o g y ,t h eT h i r d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050051,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C h e n H a i y i n g ,
E m a i l :x i e j a n l y @
h o t m a i l .c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T oe x p l o r et h ev a l u eo fa n t i t u m o rn e c r o s i sf a c t o r -α(
T N F -α)p r e p a r a t i o ni na c h i l l e s t e n d o ne n t h e s i t i s i na n k y l o s i n g s p o d y l i t i s (A S )b y u l t r a s o n i c s .M e t h o d s W ec h o s e32A S p a t i e n t sw h or e c e i v e da n t i T N F -αp r e p a r a t i o na se x p e r i m e n t g r o u p a n d29A S p a t i e n t s w h o g o tc o n v e n t i o n a lt h e r a p y a sc o n t r o l g r o u p
.T h e u l t r a s o u n d i m a g e s ,e r y t h r o c y t e s e d i m e n t a t i o n r a t e (E S R )a n dCr e a c t i v e p r o t e i n (C R P )w e r e c o m p
a r e da f t e r s i xw e e k s o f t r e a t m e n t
b e t w e e n t w o g r o u p s .R e s u l t s C o m p a r e dw i t h t h e
c o n t r o l g r o u p
,t h e u l t r a s o u n d s c o r e s a n d c l i n i c s c o r e s o f a c h i l l e s t e n d o n e n t h e s i t i s i n e x p e r i m e n t g r o u p w i t n e s s e d s i g n i f i c a n t r e d u c t i o n (b o t h P <0.01).T h e c h a n g e s o f E S Ra n d C R P i ne x p e r i m e n t g r o u p w e r em o r e s i g n i f i c a n t t h a n t h o s e i n c o n t r o l g r o u p
(b o t h P <0.01).C o n c l u s i o n A n t i T N F -αp r e p a r a t i o n c a n i m p r o v e t h e a c h i l l e s t e n d o ne n t h e s i t i s i nA S p a t i e n t s ,w h i c hh a sb e e n p r o v e db y u
l t r a s o n i c s .K E Y W O R D S :s p o n d y l i t i s a n k y l o s i n g ;a c h i l l e s t e n d o n ;u l t r a s o n o g r a p h y ;t u m o r n e e r o s i s f a c t o r -a l p h a 强直性脊柱炎是一种常见的慢性炎性疾病,
多发生于青年男性,主要累及中轴关节及下肢关节,其病理基础为肌腱附着点炎,并与患者的临床表现及血沉(E S R )㊁C 反应蛋白(C R P )
等炎性指标显著相关[1]
㊂传统的强直性脊柱炎(A S )
治疗方案中,非甾体抗炎药物㊁改善病情的抗风湿药物对于改善附着点炎的疗效有限[2
]㊂随着抗肿瘤坏死因子α(T N F -
α)制剂在A S 中的应用,发现其可有效改善A S 跟腱
附着点炎[
3
]㊂本研究通过超声监测跟腱附着点炎的病变程度,并对治疗效果进行临床评估,为抗T N F -α
制剂治疗跟腱附着点炎提供确切的临床证据㊂
1 资料与方法
1.1 病例选择 2015年10月至2016年10月在河
北医科大学第三医院免疫风湿科确诊的A S 患者61
例,诊断符合1984年纽约强直性脊柱炎诊断标准,彩色多普勒超声提示存在双侧或单侧跟腱附着点炎,随机分为治疗组及对照组㊂治疗组32例,男29例,女3例,平均年龄(27.0ʃ3.0)岁,中位病程(15.3ʃ3.7)年;对照组29例,男25例,
女4例,平均年龄(26.0ʃ2.0)岁,中位病程(16.5ʃ1.4)年㊂均除外类风湿关节炎等结缔组织疾病㊁感染性关节炎,
排除结核或乙型肝炎病毒感染及肿瘤病史,无肝肾损伤及消化系统溃疡㊂两组间性别㊁年龄差异均无统计学意义㊂
1.2 研究方法 本研究为期6周,对照组服用非甾体抗炎药物(剂型及剂量于研究期间稳定不变)及柳氮磺吡啶
2.0g /d
;治疗组在此方案同时加用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白(
上海赛金制药,商品名称强克)皮下注射25m g 每周2次㊂所有患者于研究开始及6周后进行E S R ㊁C R P 监测及双
㊃
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侧足跟超声监测,并记录强直性脊柱炎活动指标
(B A S D A I )评分㊂医生通过对患者双足跟体格检查判断其病变程度,有肿胀记为1分,无肿胀记为0分;
明显压痛记为2分,轻度压痛记为1分,无压痛记为
0分;
对于双足跟均有病变者进行合计;将患者肿胀积分及压痛积分相加所得分数作为 临床评分 ㊂超声医师对于跟腱附着点处超声结果进行评估,分别从3个方面进行评分:肌腱增厚记为1分,无肌腱增厚0分;滑囊炎记为1分,无滑囊炎0分;脉冲多普勒(P D )信号阳性即有多普勒血流信号记为1分,P D 信
号阴性记为0分;对于双侧足跟均有病变者进行合计;将上述3项积分相加所得分数作为 超声评分
㊂B A S D A I 评分由6个问题组成,总分范围1~10分,
测定患者对每个问题的得分㊂两组治疗前E S R ㊁C R P ㊁B A S D A I 评分㊁临床评分及超声评分差异无统计学意义㊂
1.3 超声检查仪器 采用通用电气公司超声诊断
仪(L O G I Q e R 6),线阵探头,频率5~13MH z ㊂全部超声检查由同一位具有肌骨超声检查经验的医师完成㊂受检者俯卧位,足部悬挂于检查台边缘呈90ʎ
,探查双侧跟腱止点,采用能量多普勒超声观测血流信号㊂采用纵切及横切结合检查,尽可能避免各种伪像㊂
1.4 统计学方法 采用S P S S 17.0f o rW i n d o w s 统计
软件,计量资料以均数ʃ标准差(x -ʃs )表示,两样本均数采用t 检验,以P <0.05
为差异有统计学意义㊂2 结 果
2.1 炎性指标变化 治疗后,治疗组E S R 下降,
与对照组比较差异有统计学意义(P <0.01)㊂治疗组治疗后C R P 下降,与对照组比较,差异有统计学意义(P <0.01
)㊂见表1㊂表1 两组炎性指标变化比较(x -ʃs
)组别例数E S R (mm /1h
)治疗前
治疗后C R P (m g
/L )治疗前
治疗后
治疗组3242.2ʃ11.110.1ʃ5.3*47.2ʃ15.912.6ʃ5.6
*
对照组
29
42.1ʃ12.523.3ʃ9.2*47.7ʃ15.924.6ʃ10.1
*
t 值
0.54
7.33
0.73
3.77
P 值
>0.05
<0.01
>0.05
<0.01
注:与治疗前比较,*P <0.
012.2 B A S D A I 评分 治疗后,治疗组B S D A I 评分
下降,与对照组比较,差异有统计学意义(P <0.01)㊂见表2㊂2.3 临床评分比较 两组临床评分平均值变化差值比较差异有统计学意义(P <0.01
),见表3㊂表2 两组B A D A I 评分变化比较(x -ʃs
)组别例数B S D A I 评分
治疗前治疗后
治疗组326.5ʃ0.52.5ʃ0.5*对照组
29
6.0ʃ0.53.5ʃ0.5*
t 值
0.73
7.80
P 值
>0.05<0.01 注:与治疗前比较,*P <0.
01表3 两组临床评分变化比较(x -ʃs
)组别例数临床评分
治疗前治疗后治疗组324.0ʃ1.10.9ʃ0.8*对照组
29
4.0ʃ1.32.0ʃ1.2*
t 值
0.67
3.86
P 值
>0.05<0.01 注:与治疗前比较,*P <0.
012.4 超声评分比较 两组超声评分差值比较有统计学意义(P <0.01
),见表4㊂表4 两组超声评分比较(x -ʃs
)组别例数超声评分
治疗前治疗后治疗组322.25ʃ0.760.66ʃ0.60*对照组
29
2.38ʃ0.900.90ʃ0.62*
t 值
0.51
3.20
P 值
>0.05<0.01 注:与治疗前比较,*P <0.
012.5 相关性分析 治疗前,
对照组超声评分和临床评分呈正相关(r =0.423,P =0.022)
,两组其余两种评分无明显相关性㊂
3 讨 论
肌腱附着点炎是在韧带㊁肌腱及关节囊与骨质连接部位出现的炎症病变,组织病理学表现为局部破坏性炎症,是形成纤维瘢痕及骨化的前期病变,可进一步导致骨质破坏和新骨形成㊂附着点炎在A S 患者发病率可达100%,
引起疼痛㊁晨僵㊁局部肿胀,特别是跟腱处的附着点炎发病率可高达61.7%[4]㊂
由于站立及行走时身体重量对于局部的持续性刺激,导致病情迁延不愈,严重影响日常工作及生活,
成为很多患者就诊的第一主诉㊂跟腱附着点炎由于肌腱特殊解剖特点,如分布密集及血供较少,常规抗风湿药物疗效有限,成为临床治疗的难点㊂目前临床中应用广泛的抗T N F -α制剂,在治疗A S 中获得了良好的循证医学证据,其起效迅速,对肝肾及胃肠道系统不良反应较少,可以显著改善患者中轴及外周关节症状,临床和超声证实了附着点炎也得到了改善[
5
]㊂但针对其疗效尚缺乏大样本的试验证据㊂解放军总医院的张洁对153例A S 活动期患者进行
了为期12周的随机㊁
双盲㊁安慰剂对照的临床研究,㊃
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发现抗T N F-α制剂(依那西普)可以有效改善A S患者的附着点炎㊂在0~6周的随机双盲试验中,依那西普组肌腱压痛缓解率为51.1%,对照组为31.4%,之后开放治疗期,两组均接受生物制剂治疗,在12周时缓解率均达70%以上㊂B r a n d t等[6]研究显示,活动期A S治疗前有61.5%的患者肌腱端受累,经过1年的依那西普治疗该比例降至11.5%(P= 0.0002)㊂附着点炎与B A S D A I评分存在相关性,考虑在评分中的第4项身体的触痛及压痛部位不适感反映了附着点炎的严重程度,第5及第6项对晨僵的评估也反应脊柱炎症并与附着点炎相关[7]㊂在德国进行的一项多中心随机安慰剂对照研究中,治疗6周后生物制剂组的B A S D A I评分改善超过50%的患者在治疗组中占到了57%,而对照组中仅为6%[8]㊂同时生物制剂治疗后炎性指标亦可出现显著下降,B r a u n研究提示,生物制剂治疗后C R P从基线的24m g/L降至正常,而安慰剂组没有变化[9];且研究发现,病程短㊁年龄小㊁E S R及C R P升高患者对生物制剂的治疗反应佳[10],超过半数的C R P阳性患者可达到B A S D A I评分50%改善㊂本研究中,应用抗T N F-α制剂的A S患者E S R㊁C R P及B A S D A I评分均较常规治疗组显著下降,与上述学者研究一致㊂需要强调的是,抗T N F-α制剂使用应尽量做到早期㊁足量㊁规律给药,并联合应用非甾体类消炎药(N S A I D S),争取在短期内迅速控制病情进展㊂H a r o o n等[11]通过研究提示,更长的T N F-α抑制剂疗程(O R=0.84,95%C I=0.24~0.94,P=0.01)和更早开始T N F-α抑制剂治疗(O R=2.4,95%C I= 1.09~5.3,P=0.03)与影像学进展负相关㊂
附着点炎的组织病理学检查是其诊断的金标准,但临床操作难度大,患者接受困难㊂A S附着点炎的临床表现缺乏特异性,且很难通过体格检查评估疗效;X线及C T对其病变显示不佳,M R I可以清晰显示软组织,但费用昂贵不适于重复检查㊂超声可以敏感地检测到肌腱附着点炎,且有研究表明其比M R I更为敏感地探查到早期病变[12],并且对于骨侵蚀也有很高的敏感性[13-14]㊂超声检查与临床检查相比具有较高的敏感度,且能清晰地显示外周附着点炎病变的类型[15]㊂其操作方便,费用较低,适合多次重复测量以评估疗效[16]㊂B a l i n t等[14]报道A S患者下肢附着点炎最常见的病变类型为滑囊炎,病理情况下由于滑膜充血㊁水肿及微血管增生,且通透性增高导致浆液渗出㊁滑膜增厚而形成㊂目前肌腱附着点炎评分系统很多,公认的有G l a s g o w超声附着点炎评分系统(G U E S S),由B a l i n t等[14]在2002年提出,应用超声对下肢5个部位(髌上㊁髌下㊁髌韧带附着于胫骨结节处㊁跟腱及足底筋膜)包括肌腱厚度㊁滑囊㊁骨侵蚀㊁骨赘等情况进行了定量评分,最高评分为36分㊂但该评分尚存不足,主要问题即忽略了对炎症活动相关的多普勒血流信号的评价[17]㊂在DᶄA g o s t i n o等[18]的研究中81%脊柱关节炎患者肌腱端可检测到血流信号㊂炎症时期毛细血管扩张,内皮生长因子诱导新生血管形成,导致肌腱端及其周围组织血流增多,故多普勒血流信号可作为评价疾病活动及疗效的判断指标㊂故有医师认为G U E S S 评分不能全面反映患者病情活动㊂本研究中,参考G U E S S评分模式,加入了P D评价项目,并且剔除了与短期病情活动变化关联较小的骨赘及骨侵蚀的评价项目,制定了有无肌腱增厚㊁滑囊炎㊁P D阳性的 超声评分 ,可以较为客观反映与病情活动相关的附着点炎变化㊂F a l c a o等[19]认为附着点炎多普勒超声与炎性指标如E S R和C R P存在显著的关联,证明多普勒超声可作为患者活动性诊断的客观检查㊂超声联合多普勒能量图可为A S患者活动性的诊断提供依据[20]㊂
综上所述,抗T N F-α制剂可以显著改善A S患者跟腱附着点炎的临床症状,对于炎症指标的下降及功能活动改善均有显著效应,并通过彩色超声对疗效的评估得到了进一步证实㊂
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(下转第439页)
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‘临床荟萃“2018年5月5日第33卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2018,V o l33,N o.5
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张卫国
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