呼吸机相关性肺炎中国指南解读

VAP： 8天疗程是否可行？
结局指标
8天疗程组
28天病死率
18.8%
复发感染率
28.9%
无抗菌药物天数
13.1
多药耐药菌出现率 非发酵菌治疗失败率
42.1% 40.6%
Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98
15天疗程组 17.2% 26.0% 8.7 62.0% 25.4%
MDR感染的高危因素
1. 90天内接受过抗菌药物治疗； 2. 本次住院＞5d； 3. 所在社区或医院病房中存在耐药菌高发； 4. 存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑
制剂治疗
初始抗菌药物经验性治疗
早发VAP
不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金 黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G－ 杆菌
CPIS在VAP诊治中的应用
结果
抗菌药物>3d 抗菌药物天数 平均抗菌药物花费 耐药/二重感染 ICU住院天数
30天病死率
CPIS组 （n＝39)
28%
3.0 $259 14％
9.4 13%
常规组 （n＝42）
97%
9.8 $640 38％ 14.7 31%
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511
P值
0.0001 0.0001 0.0001 0.017
0.04 0.06
VAP的发病机制与预防措施
VAP的发病机制
气道防御机制受损
机体免疫力下降
上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸
胃十二指肠定植菌 逆行与移位
原因
呼吸机管道的 污染
抗酸剂的滥用
医务人员手 的媒介传播
预防
一、操作相关预防 二、药物预防 三、器械相关预防 四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)
头孢哌酮/头孢他啶/头 孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦/哌拉
西林/三唑巴坦
亚胺培南/美罗培南 G-耐药菌：+喹诺酮/氨 基糖苷
G+耐药菌： +万古霉素/利 奈唑胺
VAP耐药菌的抗生素选择
致病菌
多重耐药铜绿假单胞 菌
推荐 级别
1
2
推荐抗菌药物
哌拉西林/三唑巴坦 或碳青酶烯类 + 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星） 多粘菌素或粘菌素 环丙沙星
VAP的治疗
一、初始经验性抗菌治疗 二、抗菌药物目标性治疗
Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1．Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia． Eur
ICU留治时间延长6.1～17.6 d
住院时间延长11～12.5 d
美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator~associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不
张、肺栓塞等疾病。
2/前三项+第4项
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA) （取样快，操作简便）
病原学诊断
细菌培养 1B PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
病死率
14~50 %
我国
4.7~55.8 % 19.4~51.6 %
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃； (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润
[2] Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388~416
定义
分期
发病时间 致病菌
预后
早发VAP
机械通气≤4d
晚发VAP
机械通气≥5d
敏感菌 （MSSA，肺炎
链球菌等）
总体预后好
MDR/XDR
(MRSA、MDRPA、MDR-AB) 病死率增加
流行病学
机械通气时间延长5.4～14.5d
操作相关预防
经口插管
声门下分泌物引流
抬高床头(30-45°) 鼻肠管营养-胃残余量 套囊压力＞20 mmH2O 手卫生 口腔护理
药物预防
消化道去污染 (SDD)
-口咽部去污染(SOD)
通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原 体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。
PTA-口服/涂抹口腔 ➢ P：多粘菌素E ➢ T：妥布霉素 ➢ A：两性霉素B
器械相关预防
呼吸机的清洁与消 毒（1B）
无需定期更换呼吸 回路(1A)
密闭式吸痰装置无 须每日更换(1B)
集束化方案(VCB) 1C
美国健康促进研究所（IHI ） 主要包括以下4点：
1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否 脱机拔管；
3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血 栓。
➢ 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫 生、戴手套、翻身等。
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
> 240 或存在 ARDS
无浸润影
弥漫性(或斑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ片状)浸润
≤ 240 且无 ARDS
局灶性浸润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82
细菌涂片 1C 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 ≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准
其他诊断手段
感染生物标志物
PCT 动态监测
CPIS评分
量化评分—CPIS 1C
参数 体温，℃
血白细胞，mm3
气道分泌物 PaO2/FiO2，mmHg 胸片
数值
0
1
2
＋1
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
Respir J，2006，27：158—164．
Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1．Bronchoscopicallyguided management of ventilatassociated pneumonia in trauma
patients．J Bmnchology，2003，10：7—16．
VAP初始抗感染治疗
怀疑VAP
迟发性VAP或MDR危险因素
否
是
使用窄谱抗生素治疗
使用广谱抗生素治疗
ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
是 培培养养阴阴性性 培培养养阳阳性性
寻找其他致病 菌, 并发症, 其 他诊断或其他
感染灶
调整抗生素, 寻找 其他致病菌, 并发 症, 其他诊断或其
他感染灶
考虑停用抗 生素
如可能抗生素 降阶梯, 治疗7-8 天后再次评估
ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌
可选药物
阿莫西林-克拉维酸钾/ 氨苄西林-舒巴坦
头孢曲松/头孢噻肟
左氧氟沙星/莫西沙星/ 环丙沙星
厄他培南
初始抗菌药物经验性治疗
晚发VAP
存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA
可选药物
P >0.05 >0.05 <0.001 0.04 0.06
哪些VAP患者不适合短期疗程？
初始抗感染选择不当 混合感染的患者 多重耐药菌感染者 伴有免疫缺陷患者
1B 抗感染疗程一般为7~10 d
1C 降阶梯治疗策略— PCT/CPIS
呼吸机相关性肺炎
Contents
1
VAP的定义与流行病学
2
VAP的诊断标准
3
VAP的发病机制
4
VAP的预防措施
5
VAP的治疗
定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后
撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
HAP ：入院48小时以后发生的肺 炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
MRSA
1 万古霉素或替考拉宁 2 利奈唑胺或替加环素
多重耐药不动杆菌
1
头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或 替 加环素
2 多粘菌素
产ESBL肺炎克雷伯菌 1 碳青酶烯类 或 替加环素
产ESBL大肠埃希菌
2 哌拉西林/三唑巴坦
VAP的目标治疗
48-72小时临床改善
否
培培培养养养阴阴阴性性性
培培培养养养阳阳阳性性性