围手术期营养支持
围手术期的营养支持PPT课件
2.体重与身高
理想体重=身高（cm）-105
理想体重百分比=实际体重/理想体重*100%
平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%
ASPEN推荐的营养治疗流程
营养评估
是
胃肠道是否有功能？
否
肠内营养 胃肠道功能
正常 局限
肠外营养
周围静脉营养
满足需 求
中心静脉营养
标准配方
满足 需求 不满足 需求
预消化配方
不满足 需求
胃肠道功能恢复
是 否
过渡至口服
补充肠外营养 过渡至全肠内营养
过渡至普通配方 过渡至口服
外科营养原则– 美国
判断病人是否需要营养支持 计算每天BEE（20~30kcal/kg/d) 基 本 原 则 ： 循 序 渐 进 计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0) 每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%) 决定EN还是TPN 确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal) 确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4） 计算胰岛素用量NE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH ） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）
骨科患者围手术期的营养支持与管理
骨科患者围手术期的营养支持与管理摘要：围术期间患者因骨科疾病而处于应激状态之中，日常消耗量较大，为此必须重视骨科患者围术期间营养支持管理。
护理人员应当先进行营养支持评估，了解患者营养状况和胃肠道功能，进而选择最佳的营养支持途径。
护理人员按照肠外营养支持和肠内营养支持方式的不同而给予针对性护理，日常加强导管护理管理，重视预防各类并发症，因此促进患者康复。
关键词：骨科；围术期；营养支持；护理管理前言围术期间患者因骨科疾病而处于应激状态之中，日常消耗量较大，术后伤口愈合也需要消耗大量的能量，因此患者在围术期出现营养不良的可能性大大增加。
故此必须重视对骨科患者围术期营养状况的了解和干预，制定合理的营养支持管理计划。
本文简要归纳骨科患者围术期营养状况及营养支持管理的主要策略，为提高骨科围术期护理质量提供科学依据。
1 营养评估一项研究[1]认为在入院后的二十四小时内就可进行营养筛查和评估，护理人员需要全面高危骨折创伤患者身体状况，例如依据前白蛋白以及白蛋白等指标展开评价。
目前临床上针对骨科疾病患者围术期营养筛查和评价的工具较多，如NRS-2002（营养风险筛查量表）、MUST（营养不良通用筛查工具）、MNA-SF（微营养评定简表）等[2]，这些均可对骨折患者围术期间营养状况进行客观的评价，其中NRS2002量表的灵敏度和特异性最高，护士以及临床医师均可迅速学会使用[3]。
2 术前禁食和术后进食管理2.1 术前禁食管理传统外科手术理念要求患者禁食一晚上，然而术前长时间禁食会导致患者胃肠道吸收功能下降，在术后可能出现胰岛素抵抗的风险[4]。
因此美国麻醉医师协会主张可在麻醉前给予患者流质食物支持，不仅不会增加麻醉期间误吸的风险，同时还能避免因禁食而出现代谢紊乱症状。
2.2 术后进食管理骨折患者在术后需及时给予胃肠内营养支持，不需要延迟进食。
护理人员需结核患者病情和恢复情况对营养补充剂的种类和量做出科学的选择。
术后可按照医嘱通过静脉滴注能量合剂、脂肪乳剂等补充能量和热量[5]。
围手术期营养治疗
围手术期营养治疗围手术期营养治疗围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。
国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。
围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。
很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。
营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。
与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。
可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。
本文简要介绍围手术期营养治疗。
围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。
营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。
在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。
提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。
因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。
一、围手术期营养治疗适应证多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。
麻醉科围手术期病人营养支持方法
麻醉科围手术期病人营养支持方法【麻醉科围手术期病人营养支持方法】在麻醉科的工作中，围手术期是一个关键的阶段，病人的恢复和康复与其密切相关。
而病人在手术过程中需要依赖麻醉药物，身体受到一定程度的压力，营养支持就成为了非常重要的一环。
本文将探讨麻醉科围手术期病人营养支持方法。
I. 营养评估在进行围手术期病人的营养支持前，首先需要进行营养评估。
通过对病人的身体状况、营养状况和手术类型的评估，可以为后续的营养支持制定个体化的方案。
1. 身高体重指数（BMI）和体脂率的测定：BMI和体脂率可以客观反映病人的肥胖程度和组织脂肪含量，有助于判断病人所属的营养状态。
2. 皮褶厚度的测定：皮褶厚度可以反映脂肪储备的情况，是评估病人体重和体脂率的重要指标之一。
3. 血清蛋白检测：血清白蛋白、前白蛋白和淀粉酶，是评估病人蛋白质代谢和营养状况的常用指标。
II. 术前准备1. 填补术前营养空窗期：在手术前尽量减少营养空窗时间的存在，以防止病人术前消瘦和营养不良的情况。
2. 调整饮食结构：合理调整术前饮食结构，保证病人获得充足的蛋白质、维生素和矿物质。
鼓励摄入易消化吸收的食物，如流质饮食、半流质饮食等。
3. 补充微量元素：根据术前的血清检测结果，积极补充病人所缺乏的微量元素，如维生素C、锌等。
这些元素对病人免疫功能的提升和创伤愈合有着积极的影响。
III. 围手术期营养支持1. 非胃肠道营养支持：对于无法通过胃肠道摄入营养的病人，可采用经静脉输注的方式提供营养支持。
常用的非胃肠道营养支持方法有：肠内营养途径、静脉总营养（TPN）等。
2. 胃肠道营养支持：对于能够耐受胃肠道摄入的病人，鼓励及早进食。
术后早期可通过胃管或肠管提供流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和全流质饮食。
3. 蛋白质补充：手术创伤后，体内蛋白质分解加速，需要增加蛋白质的补充，以维持正氮平衡。
适当增加富含优质蛋白的食物，如鸡蛋、奶制品、鱼类、豆制品等，有助于促进创伤愈合和提高免疫功能。
围手术期应该如何进行营养支持？
围手术期应该如何进行营养支持？围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。
手术是一种创伤性的治疗手段，手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化，导致机体营养物质消耗增加、营养状况水平下降、免疫功能受损。
手术前期体内足够的营养储备、手术期间病人对手术创伤和麻醉的耐受力以及手术后期营养素的适量补充都是影响病人术后恢复状况的决定因素。
围手术期营养能够提高病人抵抗力，减少并发症，促进手术病人伤口愈合和痊愈，降低营养不良病人的术后死亡率和并发症发生率，缩短住院时间。
外科手术患者应在入院24小时内进行营养风险筛查， BMI（体质指数）是可以用来判断患者体重是否正常的指标，BMI的计算是患者体重（kg）除以身高平方（m）2。
我国成人正常的BMI应在18.5～23.9 kg/m2之间。
术前还可采用营养风险筛查2002（NRS2002）进行全面的营养风险筛查。
具有营养风险的患者应由临床营养医师进一步进行术前营养评估，评价指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。
有营养风险或存在营养不良的患者术前营养支持治疗时间一般为7~10 天，严重营养不良的患者可能需要更长时间的营养支持，以改善营养状况，降低术后并发症发生率。
鼓励患者平衡膳食，好好吃饭。
这是所有需要营养干预患者首选的治疗方法。
营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。
在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加进餐频次，优化食物加工制作等。
当自然进食不能满足机体营养需要时，首先应该选择“口服营养补充”。
即在自然饮食的基础上经口摄入特殊医学用途配方食品，补充日常饮食的不足。
特殊医学用途配方食品包括全营养配方食品、特定全营养配方食品、非全营养配方食品。
外科围手术期营养支持疗法
进一步完善围手术期营养支持 疗法的临床实践指南，提高其
实践应用价值。
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肿瘤患者
老年患者由于消化吸收功能减退，需 要特别关注其营养需求，提供易于消 化吸收的食物。
肿瘤患者需要高蛋白、高热量、高维 生素的食物，以增强其免疫力，提高 治疗效果。
糖尿病患者
糖尿病患者需要控制糖分摄入，提供 低糖、高蛋白、高纤维的食物，以满 足其营养需求。
03
围手术期营养支持疗法的实施
肠外营养支持
05
围手术期营养支持疗法的挑战与展望
营养支持疗法的并发症
感染
营养液的输注过程中可能出现感染，尤其是中心 静脉营养支持。
代谢紊乱
过度或不足的营养摄入可能导致代谢紊乱，如高 血糖、低血糖、高血脂等。
肠道功能失调
长期肠外营养支持可能导致肠道菌群失调和肠道 黏膜萎缩。
营养支持疗法的成本与效益
成本
围手术期营养支持疗法的成本较高， 包括营养液、输注设备、护理等方面 的费用。
减少消化系统并发症
围手术期营养支持疗法能够保护消化道黏膜，减少消化道并发症的 发生率，如胃瘫、腹泻等。
对患者生活质量的影响
提高生活质量
围手术期营养支持疗法能够改善 患者的营养状况，提高患者的生 活质量，使患者更好地回归社会 和家庭。
减轻家庭负担
围手术期营养支持疗法能够缩短 患者的住院时间，减轻家庭的经 济负担和护理负担。
术后营养需求
术后代谢变化
手术后，患者会出现代谢 变化，需要补充足够的能 量和蛋白质以满足术后恢 复的需求。
维持水电解质平衡
手术后，患者可能会出现 水电解质失衡的情况，需 要及时补充水分和电解质 。
外科手术中的围术期营养支持
外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。
在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。
围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。
其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。
本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。
一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。
因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。
1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。
因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。
2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。
营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。
足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。
3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。
适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。
二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。
根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。
口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。
2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。
3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。
根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。
三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。
围手术期营养治疗
围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食患 者的术后并发症，对于重度营养不良患者、中度营养不良而需要接 受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后严重应激状态的危重患 者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养治疗。
围手术期营养治增加 体温正常患者，若仅在床边活动，能量供给增加基础代谢的10％左右；
围手术期营养治疗
术前营养治疗
4.治疗合并症 5.术前营养治疗的时间：一般为7～10天，更短时间的营养 支持难以达到预期效果，中度营养不良需接受较大手术患者，即使 因为术前营养支持而推迟手术，依旧会获得益处。 6.术前营养治疗的方法 首选肠内营养
（1）肠内营养：经口营养和管饲营养 （2）肠外营养：不能经肠内营养或供给不足时
对进行室外活动的患者，应增加基础代谢的20％～25％。对发热患者．按 体温每升高1℃增加基础代谢13％计算。
2.蛋白质消耗增加 由于疾病因素，使机体处于应激状态，蛋白质消耗增加，需要量也相 应地增加。 3.维生素与矿物质的丢失和消耗增加。
围手术期营养治疗
3.围手术期机体的代谢特点
二、术后 1.糖代谢 手术创伤应激状态下机体糖代谢特征是血糖升高、糖耐量下降，术后
围手术期营养治疗
术后营养治疗
2.术后营养治疗原则 手术后患者的营养补充要依病情而定，但原则上是通过各
种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳食。
3.术后营养治疗的时机 在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小 时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道 蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行。
二、术后 3.脂肪代谢 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂
肪分解成为体内主要的能量来源，且不受外源性葡萄糖摄人的抑制。
围手术期患者的营养支持
围手术期患者的营养支持一、营养支持的基本知识何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。
营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。
所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。
其是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官衰竭发生的治疗性措施。
营养支持的目的有哪些？营养支持不能单纯地理解为提供营养素，其目的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或接近正常的代谢，进而维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭，达到促进患者康复的目的。
根据营养支持的目的，营养支持可分为三类：补充营养、支持营养与治疗营养。
补充营养是为那些存在营养不足的患者补充较多的营养，以纠正营养不良；支持营养是为那些原无营养不良，但因急性疾病，消耗大量增加，为维持机体的基础需要与补充额外消耗而给予相应的营养，以支持机体维持代谢的正常进行；治疗营养是通过提供某些营养物质，以达到治疗的目的。
哪些患者需行营养支持?患者是否需要营养支持，必须考虑以下因素：患者营养状况与脏器损害的关系；拟定实施手术的类型及其术后并发症发生的危险性；是否获得适当的补充路径。
如果患者存在严重营养不足,或存在术后并发症的风险，或摄入量低于机体需要量的60%,可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体抵抗力。
营养支持有何重要意义？患者在治疗疾病的过程中，患者的营养状况可直接影响疾病的恢复和转归，营养不良可使患者的抵抗力降低，使患者对手术和麻醉的耐受能力下降，从而使疾病并发症的发生率和死亡率增加，同时延长了患者的住院时间，最终导致医疗费用的提高。
因此，对患者进行营养支持对于疾病的转归有着重要的意义，同时可以缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，还能改善患者的生活质量，增强患者治疗疾病的信心。
如何对患者进行营养支持？营养支持是临床治疗过程中的重要部分，其目的是让患者准备抵御手术应激和减少手术风险。
围手术期的营养支持
原
则
每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)
：
循
决定EN还是TPN
序 渐
确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25
进
( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)
确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）
计算胰岛素用量
确定电解质
外科营养-TPN – 临床应用
营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
短肽型肠内营养制剂的特点
有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜
刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。
适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射 性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的 手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。
2023成人肝移植围手术期营养支持的研究进展
2023成人肝移植围手术期营养支持的研究进展摘要肝移植围手术期患者因肝脏代谢功能障碍，导致机体糖、蛋臼质、脂肪等代谢紊乱进而引起的营养不良成为终末期肝病患者最常见并发症。
营养支持是肝移植全过程中的重要内容，围手术期营养支持可改善患者术前营养状况，增加肝移植机会，降低术后病死率及改善预后。
笔者回顾近期肝移植围手术期营养支持的干预措施，分析营养筛查和营养评估工具及其优缺点，强调早期营养状况的正确评估，给予合理、个性化肠内肠外营养支持方案，尤其对能量、蛋臼质等营养素的需求，以及术后长期合理的营养支持、监测和饮食营养健康教育等的重要性，以期为改善肝移植患者的营养状况提供参考和建议，为构建标准化的肝移植围手术期营养支持方案提供循证依据。
关键词肝移植；营养不良；营养筛查；营养评估；营养支持肝脏作为人体最重要的物质代谢中心和枢纽，在糖、脂肪、蛋白质、维生素等代谢中具有独特而重要的作用。
肝移植是治疗终末期肝病的有效措施，在等待肝移植的漫性肝病患者中，营养不良是最常见的并发症。
肝移植前严重营养不良(BMI< 18.Skg/m2)和严重肥胖(BMl>40kg/m2)都与移植后病死率、并发症发生率升高有关[1 1肝移植后营养不良与早期并发症发病率独立相关，如感染、ICU住院时间等［2].围手术期营养支持不仅包括术前营养状况的评估与干预，还有术后急性期和长期营养支持治疗，良好的营养状况可增加患者肝移植机会，降低术后病死率以及改善预后[3].一、营养不良流行病学及原因各种原因引起的终末期肝病是导致患者死亡的主要原因，而营养不良在终末期肝病中很常见[4-71肝硬化患者中营养不良的发病率为50%~90% [ 81肝移植后营养不良发生率不容小觑，蛋臼质能量营养不良发病率高达100%[ 91有研究结果显示：12例肝移植患者6个月后＞so％被诊断为移植后营养不良，该类患者的再入院率是营养良好患者的2.5倍[10L 营养不良（足）的原因包括由于终末期肝病恶心或呕吐引起的饮食摄入不足，门静脉高压相关吸收不良和（或）消化不良，药物治疗的不良反应等。
围手术期营养支持
肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期肠内营养支持
肠内营养支持的途径 首选经口途径，不能经口时根据患者情况选择合适的管饲喂养； 短期途径：鼻胃管，经鼻十二指肠途径，经鼻空肠途径 长期途径：胃、食管造口术，经皮内镜下胃、空肠造瘘
营养支持的实施路线
举例
患者男性，40岁，175cm，70kg，急性重症胰腺炎，并发持续性 肠麻痹，应怎样给予营养支持方案？
（1）有适应症：有 or 无 ？ 轻-中度急性胰腺炎大多数为自限性的，一般在5～7天后即可恢复进 食，这类患者仅需要补充糖、 电解质输液即可。（A）
（2）营养支持途径：肠内？ or 肠外 ？ 对于急性重症胰腺炎患者，EN有利于保护肠道完整性，维持肠
道屏障与免疫功能，降低感染性并发症的发生率和治疗费用。
经胃、十二指肠途径给予肠内营养，可刺激胰腺并引发大量胰酶 分泌，而经空肠给予无此作用；此外氨基酸/短肽型制剂比整蛋白型 更少的刺激胰腺分泌。
急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养；推荐经空肠给予氨基 酸型肠内营养。（A）
（3）如何给予肠外营养支持？（男性，40岁，175cm，70kg） ➢ 测算：BEE × AF×SF
围手术期营养支持的适应症
❖ 有营养不良风险的患者，大手术前应给予10～14天营养支持； ❖ 预计围手术期禁食时间大于7天，应给予营养支持； ❖ 预计10 天以上经口摄入无法达到推荐摄入量的 60%以上者，应该
给予营养支持。
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期营养支持的原则
肠内营养配方的种类 整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病适用型
围手术期营养
促进肠内营养的应用
用于长期肠内营养的有效途径
Freka® -空肠针导管穿刺造口装置 （FKJ）
✓ 运用细针导管浆肌层穿刺技术
围手术期肠内营养
5．围手术期肠内营养禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定， 肠缺血
6．没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉 前2小时禁水，6小时禁食
7．手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接 受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入 清淡流食，包括清水
8．对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，
2．严重营养不良风险患者，大手术前应给予10-14天的营养 支持
3．预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入 量无法达到推荐摄入量的60%以上，应尽早开始营养支持 （尽可能通过肠内途径）
4．对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能 量需要（<60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营 养
手术后营养支持
手术后营养支持通常适用： (1) 术前因营养不良曾给予营养支持或因某些原因
未进行营养支持,术后短期内又不能获得足够的 营养 (2) 术后发生并发症如肠漏、严重感染、胃肠功能 障碍等 (3) 术后因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食,不 能摄取足够的营养
营养支持的途径
EN
PN
围手术期肠内营养
用于中短期的小肠内管饲营养
Freka® 鼻肠管（内镜250)
–内镜辅助下放置于小肠。 –经由活检孔定位（
dia.≥3.2mm)。
三腔胃空肠喂养管
Freka® 三腔胃空肠管
胃肠手术“围手术期”营养支持全攻略
胃肠手术“围手术期”营养支持全攻略围手术期的合理营养支持对于患者康复和恢复至关重要。
本文旨在提供一份全面的《胃肠手术“围手术期”营养支持全攻略》，以帮助医生和患者更好地理解和应用围手术期营养支持策略。
一、胃肠手术前的准备（一）评估患者的营养状况和风险因素在手术前，医生会评估患者的营养状况和相关风险因素。
这包括测量身体质量指数（BMI）、血液检查、蛋白质、维生素和矿物质水平等。
通过评估患者的营养状态，可以制定个性化的营养支持计划，并预防并发症。
（二）预防感染和改善免疫功能的措施手术前，预防感染是非常重要的。
患者可能需要接受抗生素治疗以预防或治疗感染。
此外，提高免疫功能也是关键。
饮食中摄入足够的维生素C、锌和其他抗氧化剂有助于增强免疫系统功能。
此外，适当的休息和减轻压力也可以改善免疫功能。
（二）准备消化道清洁和预防并发症的策略在胃肠手术前，患者需要进行消化道清洁以减少手术中的感染风险。
这可能包括使用泻药、灌肠或采用其他特定的清洁方案。
此外，为了预防并发症，患者可能需要暂时停止服用某些药物，如抗凝剂或非甾体类抗炎药，并告知医生有关过敏反应和家族史等重要信息。
二、围手术期营养支持的目标与原则（一）维持水电解负衡和酸碱平衡在胃肠手术过程中，机体可能会出现液体丧失、电解负衡以及酸碱紊乱等问题。
因此，围手术期的营养支持应注重维持正常水分和电解质平衡，确保机体功能正常运转。
（二）提供足够能量和蛋白质在围手术期，提供足够的能量和蛋白质可以帮助减少感染风险、促进伤口愈合，并增强机体抵抗力。
个体化的能量和蛋白质摄入计划应根据患者的年龄、性别、体重和手术类型进行调整。
（三）补充必需维生素等微量元素营养支持应包括必需维生素（如维生素C、维生素D）、矿物质（如钙、铁）和微量元素（如锌、硒）的补充。
这些营养素在胃肠手术围手术期中起着重要的作用，有助于促进伤口愈合、增强免疫功能，并预防并发症的发生。
（四）控制液体摄入在围手术期，过多的液体摄入可能导致组织水肿，增加心脏负荷，并增加呼吸机械通气的风险。
10-围手术期患者的循证营养支持
围手术期患者的循证营养支持作者：韦军民詹文华唐大年朱明炜临床营养支持治疗是20世纪重大医学进展。
临床营养支持是指包括经口、经肠道或肠外途径为营养不良的病人提供较全面的营养素。
肠外营养（PN）：经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素，又称肠外营养（TPN）。
营养不良一直是影响外科手术病人结局的重要因素。
文献报道：营养不良病人创伤愈合缓慢，免疫应答能力受损，手术耐受能力下降，术后并发症的发生率20倍于无营养不良的病人，并且住院时间长，花费多，死亡率亦高[1,2]。
临床营养支持能改善病人的营养状况，提高对手术的耐受能力，减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。
因此对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的。
围手术期肠外营养支持可分为三类：（1）术前需要营养支持；（3）术前开始营养支持，并延续至手术后； (3)术前营养状况良好，术后发生并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。
但营养支持绝非急诊处理措施，应该在病人生命体征平稳后才按适应症规范和使用规范进行[3]。
随着代谢研究的深入与临床经验的积累，围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体，而是为维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速病人的康复。
营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加，更提高了营养支持的难度。
目前营养支持的利弊仍有不同意见，支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究[3]。
不适当的营养支持会给病人带来危害。
证据围手术期肠外营养支持：Klein等[4-5]分析13项术前全肠外营养支持的前瞻、随机、有对照的研究资料（PRCT），总病例数共1258人。
结果显示：对于中、重度营养不良患者，术前给予7-10天TPN可降低术后并发症10%；对轻度营养不良患者术前TPN支持无益处，还可能增加感染并发症。
同时分析8项术后TPN支持的瞻性、随机、有对照的研究资料，共750例病人。
2024老年外科患者围手术期营养支持专家共识重点内容
2024老年外科患者围手术期营养支持专家共识重点内容我国已经步入老龄社会，而且老年人数众多。
根据联合国标准，年龄≥65 岁人口比例>14% 为老龄社会。
截至2022年底，我国≥60岁老年人已达2.8亿，占总人口19.8%，≥65岁老年人占14.9%。
衰老涉及生理、病理、社会和心理等多方面，其中营养是老年健康问题的重要方面。
老年人营养不良非常常见，可导致器官功能下降、肌肉功能降低、骨质减少、免疫功能减弱、认知功能下降。
对接受手术治疗的老年外科患者，营养不良会导致切口愈合和术后恢复减慢，再入院率和病死率增加。
当前我国外科手术患者中年龄≥65 岁患者比例25%~33%，并有每年增加的趋势。
面对日益增长的老年外科患者营养支持需求，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织国内相关领域专家，围绕老年外科患者临床营养的关键问题，撰写本共识。
一、营养评估1、营养风险筛查营养风险是指与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险。
术前存在营养风险，与术后并发症增加、住院时间延长和住院花费增多相关，需要继续进行营养不良诊断，制定营养支持治疗计划。
2002营养风险筛查量表（nutrition risk screening，NRS2002）基于循证医学证据，使用简便、易推广，被国内外多个临床营养学会推荐为成人住院患者营养风险筛查的首选工具，NRS2002 针对老年人设置了年龄参数，即≥70 岁加1 分。
NRS2002 内容包括营养状态评估、疾病严重程度（营养需求量）和年龄三个部分，每部分评分相加，<3分时不存在营养风险，应1周后复评，≥3 分时存在营养风险。
微型营养评定（mini-nutritionalassessment，MNA）或MNA 简表（MNA-SF）主要应用于社区老年群体，MNA 高度依赖老年人的认知能力和自理能力，因此有>20% 的老年人无法获得MNA 参数，从而使MNA 应用受限。
其改良版MNA-SF 对≥65岁老人有特殊推荐，其内容包括进食量改变、体重减少、BMI、活动能力、急性病症或心理应激、神经精神状态六个方面。
围术期患者营养支持指南
成人围手术期营养支持指南中华医学会肠外肠内营养学分会自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠内肠外营养学分册》至今已有10年，为了更好地规范我国的临床营养实践，我们按照当今国际上指南制定的标准流程，根据发表的文献，参考各国和国际性营养学会的相关指南，综合专家意见和临床经验进行回顾和分析，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本指南。
指南制定方法学本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医学中心所提供的分级系统，并根据GRADE系统对证据质量和推荐强度做出评定[1]。
证据级别主要由研究的数量和类型决定，用来评判相关证据的质量和效果的确定性，等级从“高”到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验(randomized?controlled?trial，RCT)所产生的一致结果和Meta分析结果(表1)[2]。
表1?《成人围手术期营养支持指南》采用的证据分级证据级别定义研究类型高我们非常确信真实的效应值接近效应估计无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚的RCT；效应量很大的观察性研究中对效应估计值我们有中等程度信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分不能直接应用、可能存在发表偏倚的RCT；有剂量反应、效应量大的观察性研究低我们对效应估值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严重不足、大部分不能直接应用、很有可能存在发表偏倚的RCT；观察性研究极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同有非常严重限制、结果非常严重不一致的RCT；结果不一致的观察性研究；非系统的观察性研究(病例系列研究、病例报告)注：RCT为随机对照试验根据PICO系统构建合适的临床问题，通过相应的关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括Cochrane?Database?of?Systemic?Reviews、the?National?Guideline?Clearinghouse，再利用Google学术搜索进行搜索(含电子出版物)，搜索时间截至2016年3月29日。
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经EN能够满足患者对能量、氮量及营养素的需要量；
出现肠外营养的禁忌：PN并发严重胆淤、重度脂质代谢紊乱。
营养支持的实施路线
举例 患者男性，40岁，175cm，70kg，急性重症胰腺炎，并发持续性 肠麻痹，应怎样给予营养支持方案？ （1）有适应症：有 or 无 ？ 轻-中度急性胰腺炎大多数为自限性的，一般在5～7天后即可恢复进 食，这类患者仅需要补充糖、 电解质输液即可。（A） （2）营养支持途径：肠内？ or 肠外 ？ 对于急性重症胰腺炎患者，EN有利于保护肠道完整性，维持肠 道屏障与免疫功能，降低感染性并发症的发生率和治疗费用。
根据手术所致的应激反应和患者分解代谢的严重程度估算 大多数患者热卡需要量为：20～30kcal/(kg·d)
临床肠内肠外营养操作指南—中华医学会（2006）
围手术期肠外营养支持
热量供给
肠外营养支持强调双能量来源，即热量必须由糖和脂肪一起提供。
糖类
肠外营养时，糖类提供50%～70%的非蛋白热量； 不推荐使用果糖代替葡萄糖作为肠外营养时碳水化合物的供给（配伍）
如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨 基酸溶液；对特殊疾病的患者，应根据其疾病与代谢特点选择合适的
氨基酸溶液。肝病应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基
酸为主。 谷氨酰胺：推荐对围手术期接受肠外营养支持的患者使用谷氨酰胺，
使用量不应超过全部氨基酸的20%。
围手术期肠外营养支持
（5）住院时间长，花费多，死亡率亦高
围手术期的营养支持 （1）能改善病人的营养状况
（2）提高对手术的耐受能力
（3）减少术后并发症 （4）提高康复率和缩短住院时间 因此，对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的
围手术期营养支持的目的
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
营养风险筛查
氨基酸的需要量与供给
氨基酸不是主要的供能物质， 而是人体合成蛋白质及其他生物活性 物质的重要底物。 成人氨基酸的供给量一般为 0.8～1.2g / (kg· d) ，但个体差异大，有些 患者可达到2g/ (kg· d) ；一般控制热氮比为120～150 : 1，严重应激状
态、高蛋白质需要（肝肾功能正常），可达到100 : 1。
脂肪乳
脂肪乳应提供非蛋白热量的30%～50%，推荐1.0～1.5g/(kg· d) ； 对无脂代谢障碍的COPD、创伤及危重症患者建议选择高脂肪乳配方， 可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。 鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症。
围手术期肠外营养支持
经胃、十二指肠途径给予肠内营养，可刺激胰腺并引发大量胰酶 分泌，而经空肠给予无此作用；此外氨基酸/短肽型制剂比整蛋白型 更少的刺激胰腺分泌。
急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养；推荐经空肠给予氨基 酸型肠内营养。（A）
（3）如何给予肠外营养支持？（男性，40岁，175cm，70kg） 测算：BEE × AF×SF Harris公式 BEE=（66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A）×0.9=1470 活动系数（AF）=1.1 应激系数（SF）=1.2 TPN热量需要=1470 ×1.1 ×1.2=1940 kcal 估算：25 ～ 30 kcal / kg ·d TPN热量需要=1750 ～2100 kcal TPN方案： 热量：葡萄糖（70%）=1940 ×0.7 ÷ 4=330 g 脂肪乳（30%）=1940 × 0.3 ÷ 9=65 g 蛋白质（热氮比为120:1） 氮量=1940 ÷ 120=16g 相当于 氨基酸=16 × 6.25=100 g 电解质、液体量、维生素等可根据临床需要补充。
活动因素（AF）： 镇静，机械通气：0.8～1.0 非卧床，不活动：1.2 卧床：1～1.2 正常活动：1.3
应激因素（SF）：
一般手术、无并发症：1.0 ～ 1.1 大手术、中等创伤、腹膜炎：1.2～1.3 严重创伤、烧伤、MODS、ARDS：1.3～ 1.8
围手术期肠外营养支持
热量需要量的估算：
围手术期肠外营养支持
围手术期肠外营养推荐剂量
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
我院现有的肠外营养制剂
围手术期肠外营养支持
肠外营养支持的输注方式与输注途径
输注方式 不推荐各营养素成分单瓶输注； 氨基酸应与热量同时输注，以提高利用； 推荐使用“全合一”的肠外营养输注方式。 输注途径 短期肠外营养支持（10 ～ 14天）优先选择外周静脉输注； 中心静脉输注适用于肠外营养支持时间预计大于2周的患者； 肠外营养液渗透压高（＞850mOsm/L ）、pH高（＞5.2），以及 不能耐受外周静脉途径的也应选择中心静脉。
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期营养支持的原则
胃肠功能存在，应优先选择肠内营养；胃肠功能部分受损，可选择特 殊的肠内营养制剂（氨基酸型、短肽型制剂）；
由肠内途径无法满足能量得需要（＜60%的热量需要）时， 应考虑联
合应用肠外营养； 若患者存在肠内营养的禁忌症，应选择肠外营养支持； 肠外营养支持时，周围静脉优于中心静脉； 预计需要营养支持的时间较长时，应尽可能选择肠内营养；
围手术期肠外营养支持
肠外营养支持的注意事项与疗程
注意事项 “全合一”营养液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀 输注；
高脂血症（甘油三酯＞3.5mmoI/L）或脂代谢障碍的患者，使用脂肪 乳应充分权衡利弊；重度高甘油三酯血症（甘油三酯＞4mmoI/L）应 避免使用脂肪乳。
使用期间应注意监测患者出入量、电解质、肝肾功能、凝血功能、血 脂、血糖等。 肠外营养的停用指征 肠功能恢复；
外科围手术期营养支持
临床药学室
外科手术患者围手术期营养支持
围手术期营养支持的目的与意义 围手术期营养支持的适应症 围手术期肠内营养支持 围手术期肠外营养支持
营养不良是影响外科手术患者结局的重要因素
营养不良的患者 （1）创伤愈合缓慢 （2）免疫应答能力受损 （3）手术耐受能力下降 （4）术后并发症的发生率显著增高
围手术期无营养风险患者的支持治疗
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期营养支持的适应症
有营养不良风险的患者，大手术前应给予10～14天营养支持；
预计围手术期禁食时间大于7天，应给予营养支持；
预计10 天以上经口摄入无法达到推荐摄入量的 60%以上者，应该 给予营养支持。
患者代谢特点与个体耐受性； 患者误吸的风险； 预期的喂养时间； 胃肠吻合口的情况；
围手术期肠外营养支持的适应症
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期肠外营养支持
确定营养物质的需要量是营养支持的基础
热量需要量的测算（总能量需要= BEE×AF×SF）
基础热量消耗（BEE） ：推荐使用Harris-Benedict公式
指南推荐对所有外科住院患者，采用 NRS工具进行营养风险筛查。（A）
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
基于对128 个RCT 临床研究报告的统计分析发现： NRS 2002 ≥ 3分的患者，给予营养支持，良性临床结局的比例较高
J. KONDRUP, S. P. ALLISON, M. ELIA, ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 [J] Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期肠内营养支持
肠内营养支持的途径 首选经口途径，不能经口时根据患者情况选择合适的管饲喂养； 短期途径：鼻胃管，经鼻十二指肠途径，经鼻空肠途径 长期途径：胃、食管造口术，经皮内镜下胃、空肠造瘘 肠内营养配方的种类
整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病适用型 围手术期肠内营养应综合考虑
肠内营养优于肠外营养
更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊 收缩，恢复胃肠道功能；
有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，减少内毒素释放
与细菌易位； 降低肠源性高代谢反应，并发症少且价格低廉；
围手术期肠内营养支持
围手术期肠内营养支持
适应症 对于有外科营养支持指征的患者，只要患者存在部分胃肠道 消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。 禁忌证 肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。
其他营养物质
水、电解质 根据个体需要补充（注意电解质浓度）
一价阳离子浓度应＜150mmol/L（钾、钠）
二价阳离子浓度应＜5mmol/L 微量元素、维生素 （钙、镁）
推荐使用商品化制剂，1支/天，不推荐常规增加剂量
短期禁食（2～3周）不会产生脂溶性维生素缺乏，不需要补充 胰岛素 根据患者血糖情况及葡萄糖的用量使用（吸附）