围手术期营养支持

（5）住院时间长，花费多，死亡率亦高
围手术期的营养支持 （1）能改善病人的营养状况
（2）提高对手术的耐受能力
（3）减少术后并发症 （4）提高康复率和缩短住院时间 因此，对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的
围手术期营养支持的目的
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
营养风险筛查
脂肪乳
脂肪乳应提供非蛋白热量的30%～50%，推荐1.0～1.5g/(kg· d) ； 对无脂代谢障碍的COPD、创伤及危重症患者建议选择高脂肪乳配方， 可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。 鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症。
围手术期肠外营养支持
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期肠内营养支持
肠内营养支持的途径 首选经口途径，不能经口时根据患者情况选择合适的管饲喂养； 短期途径：鼻胃管，经鼻十二指肠途径，经鼻空肠途径 长期途径：胃、食管造口术，经皮内镜下胃、空肠造瘘 肠内营养配方的种类
整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病适用型 围手术期肠内营养应综合考虑
活动因素（AF）： 镇静，机械通气：0.8～1.0 非卧床，不活动：1.2 卧床：1～1.2 正常活动：1.3
应激因素（SF）：
一般手术、无并发症：1.0 ～ 1.1 大手术、中等创伤、腹膜炎：1.2～1.3 严重创伤、烧伤、MODS、ARDS：1.3～ 1.8
围手术期肠外营养支持
热量需要量的估算：
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期营养支持的原则
胃肠功能存在，应优先选择肠内营养；胃肠功能部分受损，可选择特 殊的肠内营养制剂（氨基酸型、短肽型制剂）；
由肠内途径无法满足能量得需要（＜60%的热量需要）时， 应考虑联
合应用肠外营养； 若患者存在肠内营养的禁忌症，应选择肠外营养支持； 肠外营养支持时，周围静脉优于中心静脉； 预计需要营养支持的时间较长时，应尽可能选择肠内营养；
指南推荐对所有外科住院患者，采用 NRS工具进行营养风险筛查。（A）
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
基于对128 个RCT 临床研究报告的统计分析发现： NRS 2002 ≥ 3分的患者，给予营养支持，良性临床结局的比例较高
J. KONDRUP, S. P. ALLISON, M. ELIA, ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 [J] Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421
根据手术所致的应激反应和患者分解代谢的严重程度估算 大多数患者热卡需要量为：20～30kcal/(kg·d)
临床肠内肠外营养操作指南—中华医学会（2006）
围手术期肠外营养支持
热量供给
肠外营养支持强调双能量来源，即热量必须由糖和脂肪一起提供。
糖类
肠外营养时，糖类提供50%～70%的非蛋白热量； 不推荐使用果糖代替葡萄糖作为肠外营养时碳水化合物的供给（配伍）
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肠内营养优于肠外营养
更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊 收缩，恢复胃肠道功能；
有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，减少内毒素释放
与细菌易位； 降低肠源性高代谢反应，并发症少且价格低廉；
围手术期肠内营养支持
围手术期肠内营养支持
适应症 对于有外科营养支持指征的患者，只要患者存在部分胃肠道 消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。 禁忌证 肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。
如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨 基酸溶液；对特殊疾病的患者，应根据其疾病与代谢特点选择合适的
氨基酸溶液。肝病应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基
酸为主。 谷氨酰胺：推荐对围手术期接受肠外营养支持的患者使用谷氨酰胺，
使用量不应超过全部氨基酸的20%。
围手术期肠外营养支持
其他营养物质
水、电解质 根据个体需要补充（注意电解质浓度）
一价阳离子浓度应＜150mmol/L（钾、钠）
二价阳离子浓度应＜5mmol/L 微量元素、维生素 （钙、镁）
推荐使用商品化制剂，1支/天，不推荐常规增加剂量
短期禁食（2～3周）不会产生脂溶性维生素缺乏，不需要补充 胰岛素 根据患者血糖情况及葡萄糖的用量使用（吸附）
外科围手术期营养支持
临床药学室
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外科手术患者围手术期营养支持
围手术期营养支持的目的与意义 围手术期营养支持的适应症 围手术期肠内营养支持 围手术期肠外营养支持
营养不良是影响外科手术患者结局的重要因素
营养不良的患者 （1）创伤愈合缓慢 （2）免疫应答能力受损 （3）手术耐受能力下降 （4）术后并发症的发生率显著增高
围手术期肠外营养支持
肠外营养支持的注意事项与疗程
注意事项 “全合一”营养液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀 输注；
高脂血症（甘油三酯＞3.5mmoI/L）或脂代谢障碍的患者，使用脂肪 乳应充分权衡利弊；重度高甘油三酯血症（甘油三酯＞4mmoI/L）应 避免使用脂肪乳。
使用期间应注意监测患者出入量、电解质、肝肾功能、凝血功能、血 脂、血糖等。 肠外营养的停用指征 肠功能恢复；
氨基酸的需要量与供给
氨基酸不是主要的供能物质， 而是人体合成蛋白质及其他生物活性 物质的重要底物。 成人氨基酸的供给量一般为 0.8～1.2g / (kg· d) ，但个体差异大，有些 患者可达到2g/ (kg· d) ；一般控制热氮比为120～150 : 1，严重应激状
态、高蛋白质需要（肝肾功能正常），可达到100 : 1。
经EN能够满足患者对能量、氮量及营养素的需要量；
来自百度文库现肠外营养的禁忌：PN并发严重胆淤、重度脂质代谢紊乱。
营养支持的实施路线
举例 患者男性，40岁，175cm，70kg，急性重症胰腺炎，并发持续性 肠麻痹，应怎样给予营养支持方案？ （1）有适应症：有 or 无 ？ 轻-中度急性胰腺炎大多数为自限性的，一般在5～7天后即可恢复进 食，这类患者仅需要补充糖、 电解质输液即可。（A） （2）营养支持途径：肠内？ or 肠外 ？ 对于急性重症胰腺炎患者，EN有利于保护肠道完整性，维持肠 道屏障与免疫功能，降低感染性并发症的发生率和治疗费用。
围手术期肠外营养支持
围手术期肠外营养推荐剂量
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
我院现有的肠外营养制剂
围手术期肠外营养支持
肠外营养支持的输注方式与输注途径
输注方式 不推荐各营养素成分单瓶输注； 氨基酸应与热量同时输注，以提高利用； 推荐使用“全合一”的肠外营养输注方式。 输注途径 短期肠外营养支持（10 ～ 14天）优先选择外周静脉输注； 中心静脉输注适用于肠外营养支持时间预计大于2周的患者； 肠外营养液渗透压高（＞850mOsm/L ）、pH高（＞5.2），以及 不能耐受外周静脉途径的也应选择中心静脉。
患者代谢特点与个体耐受性； 患者误吸的风险； 预期的喂养时间； 胃肠吻合口的情况；
围手术期肠外营养支持的适应症
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期肠外营养支持
确定营养物质的需要量是营养支持的基础
热量需要量的测算（总能量需要= BEE×AF×SF）
基础热量消耗（BEE） ：推荐使用Harris-Benedict公式
围手术期无营养风险患者的支持治疗
临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会
围手术期营养支持的适应症
有营养不良风险的患者，大手术前应给予10～14天营养支持；
预计围手术期禁食时间大于7天，应给予营养支持；
预计10 天以上经口摄入无法达到推荐摄入量的 60%以上者，应该 给予营养支持。
经胃、十二指肠途径给予肠内营养，可刺激胰腺并引发大量胰酶 分泌，而经空肠给予无此作用；此外氨基酸/短肽型制剂比整蛋白型 更少的刺激胰腺分泌。
急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养；推荐经空肠给予氨基 酸型肠内营养。（A）
（3）如何给予肠外营养支持？（男性，40岁，175cm，70kg） 测算：BEE × AF×SF Harris公式 BEE=（66.473+13.7513W+5.0033H-6.775A）×0.9=1470 活动系数（AF）=1.1 应激系数（SF）=1.2 TPN热量需要=1470 ×1.1 ×1.2=1940 kcal 估算：25 ～ 30 kcal / kg ·d TPN热量需要=1750 ～2100 kcal TPN方案： 热量：葡萄糖（70%）=1940 ×0.7 ÷ 4=330 g 脂肪乳（30%）=1940 × 0.3 ÷ 9=65 g 蛋白质（热氮比为120:1） 氮量=1940 ÷ 120=16g 相当于 氨基酸=16 × 6.25=100 g 电解质、液体量、维生素等可根据临床需要补充。