《阳明病实证》PPT课件

阳明腑实重证证治预后（212)
病因：治疗失当，病仍不解
五六日，上至十余日不大便（便秘）—肠腑燥实
证候 日晡所发潮热—燥屎已成（阳明于申时）
可攻
独语如见鬼状（谵语）—燥热上干神明
发则不识人循衣摸床（神昏）
重症 惕而不安，微喘直视
津伤阴竭
脉弦——阴气未竭，尚有生机（脉弦者生） 预后
脉涩——阴气已竭，已难挽救（涩者死），宜攻补兼施
陽明病，讝語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主 之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升， 若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微 澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。（2 14）
太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大 便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）
阳明腑实轻证证治 谵语—腑气不通，浊热上扰心神
• 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者 ，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里 实故也。下之愈，宜大承气汤。(217)
胃 四、腹痛烦躁发作有时。是胃肠之气欲传导之，而燥屎阻结不动，故呈阵发性的腹部攻冲作
痛和烦躁不安。
家 实
• 伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余 日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若 剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。微喘 直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者 ，大承气汤主之。若一服利，则止后服。(212)
诊断
病
不能食—燥屎内结，腑气壅滞不通
治疗—大承气汤—峻下热结
下后燥屎复结（241条）
治疗经过：大下后——虽经大下，热实未尽
六七日不大便——数日之后，热邪复聚
阳
证候 烦不解——邪热上扰
明
腹满痛——腑实壅滞
病
诊断：有燥屎
病因：所以然者，本有宿食——宿食未尽，燥实复结
治疗：宜大承气汤——峻下燥结，邪去正复
燥屎内结之外候（239条）
不大便五六日—燥热内结
证候 病 人
绕脐痛—燥屎壅结，腑气不通 烦躁—浊热上扰，神志不宁 发作有时—腹痛烦躁，时时阵发
诊断：此有燥屎—燥屎内结，wk.baidu.com不大便
能食与否判断燥屎是否形成（215）
谵语—阳明浊热上扰心神
证候 潮热—阳明之气盛于申酉之时
阳
明
能食—大便虽硬，未至燥结坚硬
小承氣湯方 大黃四兩（酒洗） 厚朴二兩（炙，去皮） 枳實 三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二 服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服 之。
阳明病，其人多汗—胃热熏蒸、津液外出 胃中燥，大便必硬—津伤肠燥、腑气不通
硬则谵语—胃热上蒸、扰乱神明
“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根” –柯韵伯 “谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，层层相因，病情显著。” –徐灵胎
阳明病实证
伤寒教研室 王保华
目的与要求
三承气汤证病机、证治和方药 阳明三急下证
背诵213、214、250、220、241、242、239、215、 238、252、253、254、255条。
调胃承气汤证
• 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。(207) • 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃
耗伤津液
转属阳明
微烦 小便数 大便硬
燥结在里，尚未成实
治疗：轻下热结-小承气汤
大承气汤证
陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可 攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有 燥屎者，宜大承氣湯。（238）
大承氣湯方
大黃四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實五 枚（炙） 芒消三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內 大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一 兩沸，分溫再服，得下餘勿服。
主证 潮热—阳明实热之邪深陷胃肠
脉滑而疾—热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重
阳 治疗：小承气汤—轻下热结，微和胃气
明 病 观察证情：与承气汤一升
腹中转气，更服一升 不转气者，勿更与之
禁例—明日又不大便，脉反微涩（气血亏虚） 邪实正虚—难治，不可与承气汤（耗伤正气）
太阳病误治导致热结成实
太阳病
若吐 若下 若发汗
病机：阳明腑实初结，气滞不甚。
治法：泻热和胃，软坚润燥
方药：调胃承气汤
• 调胃承气汤方 甘草二两（炙） 芒硝（半升）大黄四两（清酒洗） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内
芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
硝黄配甘草，不用枳朴之攻破，取其“微和胃气”以缓下。
小承气汤证
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕 ，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫 復服。（213）
阳明病可攻与否及证治（238条）
下之—下法不当，热重药轻，燥结未去
心中懊恼而烦—腑热未去，上扰心神 阳 证候 胃中有燥屎者—腹满谵语，腑实复聚 明
病
腹微满—非燥屎阻结（初头硬，后必溏）
诊断：若有燥屎—腑热实结（参考其他症）
治疗：大承气汤—峻下热结
可攻 不可攻
阳明燥屎形成之辩证（239、215、241、242）
燥屎形成另一证候（242条）
证候
小便不利—热壅气机 乍难—燥结阻滞，排便困难
大便 乍易—津液入肠，燥结得润
微热—邪热深伏
喘冒—腑气不通，肺失肃降，邪热上扰清窍
不能卧—气喘，头重，睡卧不宁
诊断：有燥屎
治疗：宜承气汤—峻下热结
判断燥屎已成指征
一、反不能食。即恶闻食臭，格食于上。是燥屎阻结腑气不通，浊热上熏胃口所致。 二、绕脐痛或腹满痛。是燥屎阻结，腑气内闭，不通则痛。 三、大便乍难乍易。即热结旁流，是燥屎阻结，迫津旁流，所谓结者自结，流者自流。
病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者， 此有燥屎，故使不大便也。（239） 陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎 五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。 （215） 大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有 燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。 （241） 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不 能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）
承气汤主之。(248) • 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。(249)
汗(248)、吐（249）、下损伤津液，胃中干燥，转属阳明 病因
胃中燥热，未经误治而邪入里化燥成实。
蒸蒸发热（身热汗出）——（248）热聚于里，气蒸于 外 主证 不吐不下（便秘）——（207）邪热内结
心烦（甚则谵语）——（207）胃热扰乱神明 腹胀满——（249）燥热内结，气滞不通