2017年护理文书书写要求规范
护理文书书写基本规范
护理⽂书书写基本规范
护理⽂书书写基本规范
⼀、护理⽂书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院⾸次护理记录单、护理记录单、⼿术护理记录单、护理风险评估单等。
⼆、护理⽂书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理⽂书书写应当⽂字⼯整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使⽤医学术语。
四、护理⽂件应当由具有法定资格的护理⼈员按规范书写，未取得护⼠职业执照的护⼠、实习护⽣和进修护⼠书写的护理⽂件，应当由带教⽼师负责审阅修改并签名。
签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他⼈签名。
五、护理⽂书书写过程中出现错字时，应当使⽤双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改⼈签名。
不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。
六、⾼年资护⼠有审阅修改低年资护⼠书写的护理⽂书的责任。
修改时,应当注明修改⽇期,修改⼈员签名,保持原有记录清晰可辨。
七、抢救记录应当在抢救结束后6⼩时内完成，具体到分钟,由当班护⼠据实补记,并加以注明。
⼋、⼿术护理记录单应当在⼿术结束后及时完成,按规范要求填写,并放⼊病历中。
九、护理⽂书应当在患者出院时归⼊医疗病历中,交病案室保存。
⼗、制定并落实护理⽂书检查考核标准及奖惩细则。
⼗⼀、护理⽂书质控组每⽉对各病区的护理⽂书进⾏抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。
文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。
（2）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（3）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
（4）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士\未注册护士。
进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
（5）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原纪录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
（6）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况（1）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。
（2）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。
（3）填写：“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。
若在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
（4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。
如果在第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。
1_2017护理文书书写规范及要求(最新版) 李婷
内容
10科别应使用医院统一名称。 11为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与 主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和 纠纷。 12各临床护理单元在2013年6月份起从手写记录过渡 到电子版记录，各记录满页后请打印放至病历夹内， 方便各级人员随时查看，当在病人出院时归入医疗 病历中，交病案室保存。 13制订并落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细 则。
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
护理记录书写常见问题
影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示 2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
护理文件书写规范
概念：护理记录是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察、护理，将病人动态的病情变化，心理活动以及所采取的护理措施等以文字的形式，客观地反映在病历中。
它不仅为医生提供有效的治疗和诊断依据，而且具有法律效力。
因此，书写好护理记录至关重要。
二、基本要求1、护理文件是指护理人员在湖里活动过程中形成的文字、符号、图表等的资料，是病历的组成部分。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、谈书墨水书写。
4、书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
5、体温单、护理记录单（一般护理记录、危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存。
6、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上画双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。
8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当主注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。
9、因抢救危重患者，未能及时书写护理纪录的，应在抢救结束后据实及时补给，并加以注明。
二、护理文件书写规范（一）体温单体温单主要由护士填写，用于纪录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。
住院期间体温单排列在病历的最前面。
体温单的书写要求：楣栏：用蓝色中性笔填写；姓名、入院日期、床号、住院号；日期：每页第一日填写年、月、日，其余只填写日期，遇到新的月份，应填页码、月、日，遇到新的年度，填写年、月、日；住院天数，页码依次以红色签字笔填写；体温、脉搏、呼吸的绘制口腔温度用蓝点表示，腋下温度用蓝叉表示，直肠温度用蓝圈表示，脉搏用红点表示，呼吸用蓝点。
绘制叉的中心在体温单相应的横线上、大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连、连线要直。
护理文件书写规范与实施细则
护理文书书写规范与实施细则根据安徽省2015 版《病历书写规范》和2017 版《三级中医医院评审标准实施细则》对护理文书书写要求，结合我院护理工作和电子病历过渡实际，特制订符合我院实际的《护理文书书写规范与实施细则》，具体内容如下：第一节基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24 小时制记录，具体到分钟。
第二节体温单体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。
一、书写内容及要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。
每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/ 脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、 CVP等。
2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在14 天内进行第 2 次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。
2017护理文书书写规范
三、护理记录书写的原则
1、护理查体的客观性
பைடு நூலகம்
2、书写内容的完整性
3、书写时间的及时性
4、文字表述的准确性
5、病情观察的动态性
6、护理措施的专科性
7、护护、医护书写的一致性
8、专业术语的规范性等
四、护理文书书写规范的基本要求
1.书写规范 文书书写应当内容客观、真实、准确，表述 通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清 楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句 上用双横线标识，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等 方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。
2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士 应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间 和补记时间。
3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记 录者签全名。记录时间采用24小时制。每项记录字、行 之间不得留有空格。
护理文书书写规范的基本要求
4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理 记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如 “老师名∕学生名” 。
。
皮试结果
遵医嘱做皮试后记录在相应栏内，做多个皮试后在“其它”栏正确记录。
六、医嘱单记录要求
医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱， 对有疑问的医嘱，护士应与主管医生或值班医生沟通，确认无误后在执行。
医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、 饮食、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱 内容及起始、停止应当由有资质的医生下达在电子医嘱单上，并由有资质的 护士执行，医生、护士应及时签名。
2017年护理文书书写规范
2017年护理文书书写规范护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，提高临床护理质量，维护医患双方合法权益，适应相关法规要求，我院护理质量管理委员会经讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写要客观、真实、准确、及时、完整、清晰，使用中文和医学术语，避免使用自编略语、俗语、惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
3.手写护理文书应统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.护理文书书写应按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
实护士、试用期护士书写的病历，应经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
进修护士经考核合格后可独立书写护理文书，考核不合格者应经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
5.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应在抢救后6小时内据实补记。
6.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00.7.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
二、护理病历书写的主要内容1.体温单（电子版）2.护理记录单（电子版）2.1内科、外科、妇产科、儿科用的护理记录单2.2母婴同室婴儿护理记录单3.入院评估单（电子版）3.1内科、外科、儿科、妇科用的入院护理评估记录单3.2产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单适用于评分低于18分的患者。
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及管理制度一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书是记录患者护理过程和重要信息的文档，书写规范对于保证文书的准确性和可读性非常重要。
以下是一些常见的护理文书书写规范：
1. 使用规范的书写工具：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以便于阅读和复制。
2. 使用清晰的字体和字号：为了保证文书的可读性，应使用清晰明了的字体和适当的字号。
常用的字体有Arial、Times New Roman等。
3. 文书头部：每一页护理文书的头部应包含以下信息：患者姓名、住院号、病历号、年龄、性别、科室、病床号、入院日期、文书日期和时间。
4. 使用术语准确简洁：避免使用模糊的词语或缩写，使用准确简洁的科学护理术语进行描述，以确保信息的准确性和一致性。
5. 填写完整的内容：护理文书应包含患者的个人信息、主诉、护理评估、护理措施、护理计划、护理效果等必要的内容。
6. 准确记录时间：每次护理操作或观察应准确记录时间，以便于判断护理效果和时间安排。
7. 使用格式清晰的表格：对于频繁记录的内容，可以使用格式清晰的表格，以便于整理和查阅。
8. 注意文书的连续性和一致性：避免中断、跳页和信息不连贯的情况发生，保持文书的完整性和一致性。
9. 书写规范的缩写：使用规范的医学缩写，避免使用不明确或混淆的缩写，以确保信息的准确性和清晰度。
10. 注明签名和日期：每个护理文书的末尾应有护士的签名和日期，以便于追溯和责任追究。
通过遵循以上护理文书书写规范，可以确保护理文书的准确性、可靠性和规范性，提高护理质量和安全性。
2017护理文书书写规范及要求(最新版)
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
抢救记录
首次护理记录内容（模式）
入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施
住院护理记录（模式）
病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
护理记录书写常见问题
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救
书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，日期用年－月－日，时间采用24小时 制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外 文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
病人）
注意
原则：患者病情变化、特殊检查、 治疗、用药、护理时应随时记 录！！！
护理文书培训
护士岗前培训
护理文书书写
2017年1月17日
一、护理文书
1、体温单 2、医嘱单（长期、临时） 3、患者护理记录单 4、输血核对记录单 5 、手术护理记录单
二、护理文书总体要求
1、应当客观、真实、准确、及时、完 整。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3、应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰 ，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，不得采用刮、粘、涂等 方法，掩盖或去除原来的字迹。
（四）入院患者护理评估单
⑸意识状况：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 。 意识状态是大脑功能的综合表现，是对环境的知觉 状态。 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的 一种精神状态，任何原因引起的大脑高级神经中 枢功能损害，都可出现意识障碍。 嗜睡最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续 的睡眠状态，但能被语言或轻刺激唤醒，醒后能 正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，当 刺激去除后又很快入睡。
（包括留置尿管），以300ml一次换算 ，术后一日有留置管的记为1200／C,拔 管记为1200ml。 （4）药物过敏：一格内填一种如 青霉 素两种以上的记为“多种”。 （5）灌肠一次后排便一次；自然排便一 次记录成：11/E 。 （6）术后的总出入水量记录在手术当日 的栏内，以此类推。
（二）医嘱记录单
5 、病情变化时随时记录；手术患 者按手术护理常规记录。 6 、新入院患者首次记录应评估患 者的整体情况。 7 、一般患者和危重患者的首次记 录应在当班完成。护理记录应客观 真实，及时完整，内容简明扼要， 准确反映患者在住院期间的病情变 化及护理过程。
护理文书书写规范
04、病室交班报告书写格式及内容要求
三、书写内容 交接班记录首先报告患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。
诚信为本 敬业为民
（一）新入院及转入患者：主要报告姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病情、既往重要病史 （尤其是过敏史）、给予的治疗、护理措施及效果，并交代下一班护士须观察及注意的事项。 （二）手术患者：应报告手术时间、麻醉方式、手术名称、术后安返病房的时间、意识状态、体 位、皮肤情况、伤口敷料情况、引流管引流是否通畅、引流液的性质、颜色及量、患者特殊主诉 等。 （三）产妇：应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况等；新生儿性别、 呼吸、面色、小便及胎便等。 （四）病危患者、有异常情况或病情突然发生变化的患者：应报告意识、病情动态、特殊抢救及 治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。 （五）预手术、预检查、预治疗患者：应报告注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、 禁水等准备情况。 （六）死亡患者：应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。
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（四）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡 回护士与手术医师核对并各自签名。 （五）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知 手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。 （六）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷 料的数量，并由巡回护士如实记录。 （七）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。 （八）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏 目或背面。
03、护理记录单书写格式及内容要求
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2017年护理文书书写规范
2017年护理文书书写规范D②.单位：次/日。
③.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录灌肠后大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，4/2E表示灌肠2次后排便4次；3日内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如处理后仍无大便应在护理记录单内记录其原因。
(3)小便①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日(24h)内的小便次数，填写在当日体温单相应栏内。
②.单位：次/日。
③.特殊情况：患者无尿，以“0”表示；小便失禁以“※”表示；导尿及膀胱造瘘以“C”表示，分子记录尿量；如：2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml。
(4)入量①.入量记录包括：每餐食物、鼻饲量（计算出食物的含水量），饮水、输液、输血、腔内注入等。
以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内。
②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。
③.单位：毫升（ml）。
(5)出量①.出量记录包括：尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出的液体量等。
以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内，还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单内。
②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。
③.单位：毫升（ml）。
(6)体重①.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，应根据医嘱和患者病情测量并记录，每周至少一次。
②.单位：公斤（kg）。
③.特殊情况：入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量时，在体重栏内分别用“车入”（首页）和“卧床”（续页）表示。
(7)空格栏：体温单空格栏可作为备用,根据医嘱及病情需要观察增加记录内容和项目,如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、身高等。
护理文件书写标准
需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
1.患者整点入院如：9:00
（如图） 2.入院天数直接书写1-23……，不再写01-2-3……。 3.出院填写时间，精确到 分，格式于入院相同。 4.入院当天大小便无论几 点收入院都不填写。
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1 天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期楣栏内写“手术 （2）”，手术后日数写同上。若在第一次手术的14天内再行第二次 手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写 （如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），换体温单时只填写第二次 手术日期。
（四）手术结束前，器械护士和巡回护士 共同清点台上、台下的器械、敷料，确认 数量核对无误，告知医师。
（五）清点时，如发现器械、敷料的数量 与术前不符，护士应当及时要求手术医师 共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录 清楚，并由医师签名。
四、器械护士、巡回护士、术者、助手在 清点记录单上签全名。 五、术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
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护理文书书写规为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制容必须校对，不同患者的信息不得复制。
二、护理病历书写的主要容1.体温单(电子版）2.护理记录单(电子版）2.1护理记录单（科、外科、妇、产科、儿科用）2.2.母婴同室婴儿护理记录单3、入院评估单(电子版）3.1入院护理评估记录单（、外、儿科、妇科用）；3.2产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单）6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单）7. 住院患者自理能力评估表（Barthel）8.手术护理记录单8.1手术器械、敷料清点单8.2术中护理记录单8.3手术安全核查表8.4手术风险评估表9.健康教育计划单10.病区交班报告三、护理病历书写的主要要求（一）体温单（电子版）1.体温单格式与容体温单为表格式，按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；具体容包括患者科室、、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。
2.体温单填写要求2.1.眉栏：眉栏项目包括：、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊断，各项目容的录入统一使用信息科录制的格式,个人不得随意修改，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位；床号的书写要求直接写床号，不写病室，比如“5病室10床”就书写为“10”。
2.2.一般项目栏：一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
①.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010－03－26）；续页体温单的第1日应填写“月－日”，其余6天只填写日；如在本页当中跨月或跨年度，则应填写“月－日”或“年－月-日”。
②.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
③.手术后天数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，连续书写14天，第二次手术在日期栏写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。
若在第一次手术后14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续填写至末次手术的第14天。
例：第一次手术后3日又做第二次手术即写3（2）、1/4、2/5、3/6……14/17。
2.3.生命体征绘制栏（1）.体温①.在体温单相应的格顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间。
按24小时制记录，要求精确到分钟，竖波折号占位依据信息科设置。
手术、请假不写具体时间（以医嘱时间为准），转入时间由转入科室填写。
②.体温符号：口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示。
③.每小格为0.1℃，按实际测量度数，绘制于体温单35℃－41℃之间，相邻温度用直线相连。
④.常规体温每日测试2次（6:00/14:00）；新入院病人,测体温、脉搏、呼吸4次，，次日后体温正常者改常规测试；⑤发热病人每4h测试一次，体温正常后，连测3次，再改常规测试；手术后病人术后测体温4次/日，连测3天，体温正常后（无其他情况）改常规测试2次/日。
⑥.体温不升的病人，为体温低于35℃（含35℃）者，应在相应时间35℃处顶格纵向书写“不升”二字，不与相邻的体温相连。
⑦.物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以“○”表示，划在物理降温前体温的同一纵格，以虚线与降温前体温相连，下次测得的体温用与降温前体温相连；如高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录单空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。
⑧.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方写上小写英文字母“v”（verified核实）。
⑨.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因而未测量体温时，则在体温单相应格顶格纵向填写“拒测”、“外出”、“请假”等，并且前后两次体温不相连。
(2)脉搏①.脉搏符号：以实心圆点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以直线相连，心率用“○”表示，两次心率之间也用直线相连。
②.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用在体温符号外划一“○”。
③.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以“○”表示，脉搏以“●”表示，相邻的脉率或心率用直线相连，在心率与脉搏之间画斜线填满。
(3)呼吸①.将实际测量的呼吸次数，用阿拉伯数字表示（免写计量单位），填写在相应时间呼吸栏。
②.体温单上呼吸的记录记录格式执行信息科录入的默认格式。
③.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间画○R。
2.4.特殊项目栏包括：血压、大便、小便、入量、出量、体重等需观察和记录的容，记录均要求填写在当日体温单相应栏，血压、大便、小便、入量、出量、体重的记录统一免写计量单位。
（1）血压①.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压（7岁以下患儿可不测，特殊情况除外），其次根据患者病情和医嘱测量并记录，每周至少一次。
如为下肢血压应当标注。
②.一日连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格；术前血压写在前面，术后血压写在后面。
③.记录方式：收缩压/舒压（130/80）。
④.单位:毫米汞柱（mmHg）。
(2)大便①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日（24h）的大便次数，用阿拉伯数字填写在当日体温单相应栏。
②.单位：次/日。
③.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录灌肠后大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，4/2E表示灌肠2次后排便4次；3日无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单，如处理后仍无大便应在护理记录单记录其原因。
(3)小便①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日(24h)的小便次数，填写在当日体温单相应栏。
②.单位：次/日。
③.特殊情况：患者无尿，以“0”表示；小便失禁以“※”表示；导尿及膀胱造瘘以“C”表示，分子记录尿量；如：2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml。
(4)入量①.入量记录包括：每餐食物、鼻饲量（计算出食物的含水量），饮水、输液、输血、腔注入等。
以阿拉伯数字填写在体温单相应栏。
②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏,每隔24小时填写1次。
③.单位：毫升（ml）。
(5)出量①.出量记录包括：尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出的液体量等。
以阿拉伯数字填写在体温单相应栏，还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单。
②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏,每隔24小时填写1次。
③.单位：毫升（ml）。
(6)体重①.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，应根据医嘱和患者病情测量并记录，每周至少一次。
②.单位：公斤（kg）。
③.特殊情况：入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量时，在体重栏分别用“车入”（首页）和“卧床”（续页）表示。
(7)空格栏：体温单空格栏可作为备用,根据医嘱及病情需要观察增加记录容和项目,如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、身高等。
（二）护理记录单（电子版）1.危重患者的记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
1.1记录容危重患者记录容包括患者科别、、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期、记录日期和时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签名等。
患者跌倒/坠床危险因素评估≥4分，压疮危险因素评估≤18分，患者生活自理能力评估＜100分者，需在护理记录单中有相关描述。
1.2记录方法(1)首次记录首次记录应为：患者，男（女），XX岁，以“XXXXXXXX”之主诉（代诉），收入住院。
(2)出入量记录①.护士应准确记录出入液量，入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其它排出液如胃肠减压抽出液、胸腹腔抽出液、各种引出量等。
出量记录，除记录量，还需将其颜色、性质记录于相应栏。
②.出入液量、用药等应注明计量单位（单位为ml者免注计量单位）、浓度、剂量、方法；用药方法若为静脉滴注则无需特殊说明，除此以外将用药方法在对应的“病情观察及措施”栏注明。
③.入量的记录格式：“名称”栏记录一组液体里每种药物的名称、剂量，“量（ml）”栏每组液体第一行记录这一组液体的总量，如5%葡萄糖500ml加氯化钾10ml，则在“名称”栏里记录“5%葡萄糖500ml，氯化钾10ml”，“量（ml）”栏记录510ml。
④.下班前需做出入液量小结或总结：每次小结前画一横线，总结前用划双横线；小结、总结前必须书写记录时间；小结、总结两个字要求书写在对应“入量”的“名称栏”；小结、总结时不再书写“入量”或“出量”两个字，直接在出、入量对应的“量（ml）”栏填写总的数值即可（免写计量单位）；并将24h总出入量计入体温单前一天相应栏，免写计量单位。